不是矫情：美国医生的日子真不好过

刘儒林

小编的话：都觉得中国医生的日子不好过，总羡慕人家美国的医生“钱多、活少、有面子”，其实美国医生过的也并不轻松。前有病人要伺候，左有保险公司在施压，右有社会团体轰轰烈烈的反对过度检查，屁股后头还有法院随时可能递来的传票，他们很多时候也有大臂一挥吼一句“老子不干了”的冲动。不信，你看看Medscape网站上医生的评论就知道了，激愤之辈不比中国的医生少。所以，咱别老拿自己的短处跟人家的长处比，越比越生气，这日子还过不过了？要知道，医疗这问题复杂的很，世界上真没有完美的制度。
过度检查和用药：社会抗议 患者却要求

随着医保限额的压力越来越大，医生不得不拒绝患者某些不必要的需求。而此时，律师们正愁没生意，他们把目光盯在那些医疗事故甚至一些小的医疗差错上，医院则不断地鼓励医生创收。绑定支出、按人头计算，这些新政策的实施，越发加大了医生在减少费用方面的压力。价格透明、遵循指南的要求以及美国最近几年轰轰烈烈的明智选择运动，一些公益组织在不断地声讨过度检查，要求精简医疗流程。

尽管他们在反对，可是患者时不时有要求。如咽炎患者常要求使用抗生素，如果医生拒绝给一个一般后背疼痛患者做MRI检查，还有可能因为拒绝患者要求而吃官司。纽约阿默斯特的尼加利亚健康质量联盟（Niagara Health Quality Coalition）主席Bruce Boissonnault说：“社会和公益性组织要求减少医疗支出，而医院又希望医生能够带来更多收入，美国医生的处境越来越艰难。”这位曾经制定过医疗保健质量管理措施的主席认为，目前还没有一种公认为最有效的方法来控制医疗费用。

循证指南列出相关费用

“本来消费者应该是控制支出的主要责任人，但是这个责任人现在却逐渐变成了医生。”明尼苏达罗彻斯特的梅奥诊所伦理学家 Jon C. Tilburt感慨道。“以前消费者拥有某些流程的预授权，他们也有权拒绝使用名贵药物，但现在只能参与医生的决策。那些组织提出的新的降低医疗费用的方法需要医生高度自觉，这种的压力使得医生越来越焦虑。”

医学组织正在想办法寻找和制定基于临床证据的有助于减少开支的办法。专业团体不断在发布各种临床指南，帮助医生更准确地进行临床决策，也成为他们在面对法律控告时的证据。他们还在指南中加入提到的药物或检查的价格，以方便医生在制定临床诊疗决策时计算总的费用。截止到2012年，已经有17个专业团体在指南中加入了对应的各项费用。

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会计划利用支出费用的数据来对他们的临床指南和绩效标准进行评估。“有越来越多的医生开始意识到，不能继续忽视费用问题。”ACC编写委员会联合主席Paul Heidenreich认为，“正在草拟中的指南也许可以评估增加患者人均寿命的费用，即便宜的医疗与昂贵的医疗过程相比，更能获得较长的人均寿命。”

自美国内科医师协会（ABIM Foundation）多年前发起明智选择运动，要求每个专业组织挑选出价值较低的医学服务，已有50多家专业组织分别给出了自己的五项推荐。医生开始询问服务的价格，这个行为本身就会减少支出。2013年的一项调查显示，给医生提供有关价格信息，使医学实验室检查减少了9%。

有些医生对呼吁减少费用的运动有些不屑。在Tilburt医生2013年的一项研究中，只有51%的医生对限制高价医疗非常热情。有人担心费用控制可能导致医疗服务定量配给，这是个很棘手的政治问题。Tilburt医生认为，在许多案例中，“你并不愿意看到钟摆离的太远，以至于患者得不到他们想要的。”

患者不希望费用问题束缚自己的治疗

有时候患者自己会坚持要求用某种药或某种治疗，即便他们的要求并不合理，有些医生常常也会同意。最常见的就是，像咽炎这样的小病，患者也要求使用抗生素。2013年的一项调查发现，对60%的咽炎患者和73%的急性支气管炎患者，医生都开出了含有抗生素的处方。调查研究的作者认为，抗生素在咽炎和急性支气管炎这两种疾病中的处方率应分别是10%和0.

抗生素滥用经常被提起，是因为它已经是公共健康问题了。阻止患者滥用抗生素通常很困难，也很浪费医生的时间。 Tilburt医生说，“与其跟一个患者解释某项廉价服务更有利于他的疾病，不如任由他去，想在标准的15分钟门诊时间来一次圆满的讨论基本不可能。”

这个以患者为中心的医疗时代为15分钟的就诊增加了太多内容。网络的发达使得患者可以很轻易地获取知识了解疾病，这当然会大大减轻医生向患者解释复杂疾病的工作负担，但同时也加大了医生劝服自以为是的患者的难度。“医生现在不得不解释患者手里的资料为什么对于他自己的疾病不适用。”弗吉尼亚里士满的一名普外科医生Chris Porter说。患者还容易受到电视上的药物广告甚至是当地医院对某项医疗技术的广告的影响，“外科的患者总是希望得到最新技术的治疗。”

医生面临不合理的评价体系

受雇于医院的医生，尤其是急诊医生，当患者要求不必要的治疗时常面临额外的担忧。“如果急诊医生不给咽炎患者开抗生素，他们就可能在医院必备的患者满意度调查中给医生打低分。而在这些调查中，评判标准与医术无关，仅与医生的态度和沟通能力有关。调查的结果还与医生的薪酬挂钩，多次低分的医生有可能被解雇。”芝加哥地区的急诊医生、律师William Sullivan介绍说。

针对一个医生的真实调查问卷数量不多，一些非常负面的调查就能显著影响总分，每月的调查结果常常差距很大。为了高分，急诊医生经常在面对患者要求时妥协。Sullivan医生发表在《急诊医师月刊》上的一项2010年网上调查研究结果显示，几乎有一半的医生会为了高分而改变诊疗决策。来自宾夕法尼亚泰特斯维尔的独立全科医生William R. Sonnenberg认为，“基于这些调查的真实性问题，调查结果应该在医院管理部门保密。他们不懂得这些结果一旦公布出来多严重，还在那里乱用。”

质量管理专家Boissonnault则对患者满意度调查表示支持，他认为那些不高兴的患者更可能提起诉讼。“从医院的角度看来，这有助于摸清患者到底对什么不满意，从而进行改进。但是，受雇于医院的医生在利用医院服务、招徕更多病患为医院创收方面的确有着更大的压力。”

医生进行的服务的数量也与薪酬、奖金甚至开除挂钩。2012年发表在《纽约时代周刊》上的一篇文章显示，部分受雇于医院的医生承认在这样的系统下更多为患者着想很难。

节省费用减少检查 可能导致医疗事故

想要减少医疗费用和低价值服务的医生不得不担心那些与医疗事故有关的法律，因为这些法律并未更新以适应新的节省开支战略。

Sullivan医生认为，现行的系统更倾向于让医生实施更多的检查以确保诊断更保险。医疗事故中最严重的一种情况就是医生未能正确诊断。如果医生遵循明智选择的指南或大纲要求而不实施那么多的检查，总会有一些误诊、漏诊的情况发生。有些“不必要的”检查在某些时候也许会提示新的疾病和诊断，但是临床专家认为，考虑到时间、费用、假阳性结果出现的可能，这种检查的效率太低，而且有些检查对患者身体有害比如放射。但别忘了，不做这些检查，可以成为原告律师的证据哦。

一些认为这种做法不公平的人士正在呼吁国家实施改革，使医生按照询证指南做了以后能有效避免法律纠纷。“善良的医生不应该因为做了对的事情而受到惩罚，”华盛顿医学院教师协会的内科专家Matthew Mintz说，2010年的一项调查显示，90.7%的医生认为如果没有相关的法律保护医生免遭官司，过度检查不会减少。伊利诺伊州艾文斯顿的凯洛格管理学院健康产业管理的临床教授Joel Shalowitz虽然支持这些改革，但同时认为这些改革不可能在任何一个州得以通过，因为原告的律师力量太强大了。

冲突不会消失

不管你喜不喜欢，愿不愿意，医学正在进入一个更加不确定的时代。医生一方面被寄予厚望想尽办法节省医疗开支，但当他们这么做的时候，又会面临患者很低的评价甚至不得不吃官司。Tilburt医生对这种窘况深表担忧，但他认为节省医疗开支的运动会永无止境的继续下去。人们对反对医疗资源浪费的呼声一定会越来越高。

周口庞蓬勃

河南孙红甫

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陕西帖孝厂

分析的透彻精彩。但又让人无可奈何。无法面对这矛盾的两个方面 。

安徽徐爱玲

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