颅脑损伤急救技术（下）

（二）硬脑膜下血肿
血液积聚于硬脑膜下腔，分为急性和慢性。
1.急性硬脑膜下血肿
分为复合性和单纯性血肿，单纯性者为桥静脉损伤，较少见；复合性可为脑挫裂伤导致皮层动脉破裂，或脑内血肿穿破皮层流入硬脑膜下所引起。
临床表现：复合性硬脑膜下血肿病情一般较重，表现为意识障碍进行性加重，无中间清理期或意识好转期，颅内高压与脑疝症状也出现较早。单纯性硬脑膜下血肿，有较长的意识清醒期。CT显示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。
2.慢性硬脑膜下血肿
其出血来源和发病机制尚不完全清楚，好发于50岁以上的老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于额头部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，由于炎性反应形成完整包膜，血肿增大缓慢。临床征象与脑组织直接受压及颅内高压有关。由于血肿的慢性压迫使脑萎缩更显著，因此颅内压增加程度与血肿大小不成比例。血肿早期，如及时做血肿引流，受压脑叶易复位痊愈；若时间太久，包膜可钙化或骨化。
常见临床表现如下：
（1）慢性颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等。
（2）血肿压迫所致的局灶症状，如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
（3）脑萎缩、脑供血不全症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
（4）CT颅内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，也可呈现高密度、等密度或混杂密度，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化。
（三）脑内血肿
1.病史采集
（1）同脑挫裂伤部分。
（2）特别注意伤后意识改变，如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。
2.检查
同脑挫裂伤部分。
3.诊断
（1）头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。
（2）伤后可有原发性昏迷，然后意识逐渐好转（“中间清醒期”），继则再昏迷；也可能无原发性昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重；也可为持续昏迷。
（3）出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶沟回疝综合征；幕下血肿可突然昏迷，呼吸停止。
（4）颅骨X线片：常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑膜动脉或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。
（5）CT或磁共振可显示血肿部位、血肿的类型及大小。
（6）必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。
4.初步处理
（1）按脑挫裂伤部分处理。
（2）如有脑疝出现，应给予脱水治疗，并尽快送至有手术条件的医院。
七、开放性颅脑损伤
（一）病史采集
同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。
（二）检查
1.同脑挫裂伤。
2.头颅X线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。
3.头颅CT扫描，必要时进行脑血管造影。
（三）诊断
1.头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。
2.常有昏迷，少数可无昏迷。
3.有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。部分病人可出现进行性颅内压增高。
4.伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动性出血。
（四）初步处理
1.创口止血、用无菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。
2.对于插入颅内的致伤物，不可拔出或摇动，以免引起突然颅内出血。
3.脑膜膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。
4.有癫痫发作者，抗痫治疗。
5.按脑挫裂伤部分处理。
八、颅脑火器伤
（一）病史采集
1.头颅有火器伤史，注意询问火器性质及威力。
2.同脑挫裂伤部分。
（二）检查
1.同开放性颅脑损伤部分。
2.注意有无全身合并伤，并做相应检查。
（三）诊断
1.头颅有火器外伤史，可为非穿透和穿透性脑损伤。
2.头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。
3.穿透性脑损伤常合并有颅内血肿，尤其是伤道内血肿机会较多。
4.有相应的脑挫裂伤征象，早期可出现颅内感染。
5.入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。
如有全身合并伤，并判断其严重程度，是否需要紧急处理。
（四）初步处理
1.同开放性颅脑损伤。
2.有合并伤，或伴有休克者，应给予相应处理。
（摘自《全国基层卫生人员急诊急救基本知识培训教材》）

刘儒林

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