姜春华治疗咳嗽经验

先生临诊治疗咳嗽，注重紧扣治咳各个环节，倡用截断方药，对于久嗽正虚患者，酌加益气养阴之品，每获育效。

    (一)扣住环节，迎刃而解

         咳嗽是呼吸系统的症状，中医认为病在于肺，但也可因其他脏腑而引起，中医治疗以辨证为主，以证分类，如外感风、寒、温、暑（热或火）、湿、燥等，内伤有劳瘵（相档肺结核）虚损、脾虚、肝旺、肾亏、心火上炎等，治疗则每一证有一定治法、一定方药，各有一定的治疗规律，如劳瘵的治疗在补肺、健脾、益肾，重在杀虫（抗痨）；如痰饮（老年慢性支气管炎）的治疗在温肺、健脾、壮火，重在温寒；肺痈（相当于肺脓疡）的治疗在清热解毒，活血消瘀，排脓散结，重在解毒。先生认为，中医对于不同病种采取不同治疗方法，正如前人所云：“毋见咳而止咳”，说明了专以止咳为事的方法不一定解决咳嗽，惟有扣住某一环节时，则止咳固然好，不止咳也会好。如有表症的以解表为主，痰多的祛痰，痰浓的化痰，无痰的使之有痰，咯出不爽的使之爽，气逆的使之下降，剧烈的使之缓和。

         1.表者解之：凡一切外感咳嗽而有表症者，以解表为主。病因虽有六气之分，症状则分寒热二型。

         (1)表寒性症状，选用下列药物：紫苏、麻黄、前胡、荆芥、防风、细辛、豆豉、生姜、葱白。成方：华盖散、三拗汤、参苏饮（去人参）。

         (2)表热性症状(或兼肺热)，选用下列药物:白前、薄荷、银花、连翘、蝉衣、桑叶、桑白皮、马兜铃、玄参、鲜沙参、黄芩、瓜蒌仁、马勃、知母、山栀、枇杷叶。成方：银翘散、桑菊饮加减。

         如寒热症状区别不明显，上二类药可参合用之。不问寒热类型皆可加入解毒药，如大青叶、板蓝根、蒲公英、开金锁、鸭跖草等。祛痰止咳可加半夏、大贝、款冬花、百部等药，前人认为半夏用于寒性咳嗽，大贝用于热性咳嗽、其实可不必拘泥。

         2.寒性温之:凡慢性咳嗽表现里寒性症状，咯痰清稀量多，用温热药，如半夏、陈皮、麻黄、干姜、细辛、款冬花、钟乳石等，若肢冷畏寒腿肿面浮，加附子、桂枝。成方:小青龙汤加减。

           3.热者寒之：凡急慢性咳嗽而表现里热性症状，痰黄而浓者，用寒凉性药，如生石膏、知母、桑白皮、黄芩、瓜蒌仁、竹茹、天花粉、马兜铃、海浮石等。成方：泻白散加减。

         临床上证见寒热有时与痰不一致，如症见热性表现，痰则清稀而多；症状寒性表现，痰则黄浓，当须分别用药，其症状属寒性者用温药，属痰热者，则用寒药，温凉并用，如大青龙汤治表寒里热，其中麻黄、桂枝治表寒，石膏则清里热。

          4.燥者润之、清之、化之：不管急慢性咳嗽，凡痰黄浓成块，或咽喉干痒，或痰粘成丝，咳嗽费力，或干呛无痰，都用清凉性滋润药，如瓜蒌仁、玄参、麦冬、天冬、北沙参、天竺黄、天花粉、知母、生地、牡蛎、白芍、木蝴蝶、甘草、竹沥等。

          5.湿者燥之、温之、祛之：凡咳嗽痰涎清稀而量特多，咯吐不完，有下列几种情况：

          (1)因表邪而致痰壅肺实，以祛除为主，用三子养亲汤加味，加半夏、南星、苏子、陈皮、白芥子、桔梗、远志、莱菔子等。

         (2)慢性咳嗽责之在脾，脾虚则中气不足，津液化痰（表现气虚）用健脾燥湿药，香砂六君汤加味，如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、砂仁、干姜、木香、钟乳石、甘草等。

         (3)慢性咳嗽由于肾阳虚，脾阳虚弱，津停化痰，兼见肢冷畏寒便溏（表现阳虚）同上方加温阳药，如附子、肉桂、益智仁、潼蒺藜等。

          6.逆者降之：

         (1)肺气上逆，壅滞胸中，致胸闷气急（表现气窒）根据不同类型酌加下药：旋覆花、枳实或枳壳、川厚朴、苏梗、瓜蒌皮。

         (2)肝火上冲，表现肝胆火旺，气常上冲，咳引胸胁痛，兼有目赤，性躁，咽干，痰少(表现肝火)，用清火降逆药：桑叶、青黛、钩藤、丹皮、山栀、白芍、蛤粉、郁金、枳壳、黄芩、木蝴蝶、百部。

         (3)心阴耗损，致心火上亢，咳嗽痰少，兼见心烦、心悸、不寐、易醒、舌红口干、或见口疮，调养心血，清降心热(表现心虚)，用归脾汤    加减:党参、当归、五味子、茯神、柏子仁、枣仁、龙眼肉、川黄连、连翘、山栀、百部。

         (4)肾阴不足，相火上炎，致肺阴受烁，肺叶热燥，咽干无痰或痰粘成丝，咳嗽连连，兼有腰酸膝痛，“咳在于肺而本在于肾”(表现阴虚肺燥)，用益阴滋水法，七味都气丸加减:生地、熟地、山茱萸肉、山药、五味子、丹皮、茯苓、款冬花、天冬、麦冬、百部、阿胶、玉竹、胡桃肉。
  
          7.剧者止之：凡急慢性咳嗽剧烈，或持续性，或阵发性、无痰或少量痰，可用止咳药：百部、天浆壳、南天竺、马勃、木蝴蝶、甘草，可酌加玄参、麦冬、沙参、瓜蒌仁。上方集自民间单方，不管新老，不论季节，任何咳嗽，皆可应用。急性亦可加入开金锁、千日红、知母、枇杷叶、西青果等。成方止嗽散用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮，治诸般咳嗽。

         上述七法是先生在六十年代初总结自己在临床处理咳嗽几个环节的体会，曾先后多次在上海、北京等地举办的各类研究班上作专题讲座，从中可窥其一贯重视辨病与辨证相结合，治病求本，为病寻药的学术观点，也反映出先生七十年代初创立“截断扭转”学术思想的原始雏型。

         (二)截断扭转，遣药精专

         先生治病，颇重截断。截断的需求是:辨证准确，立法熨贴，遗药精专，能迅速有效地控制病情和症状，选用经得起重复的有效方药及早截断病患，解除病者疾苦。咳嗽，是临床常见之病，也是肺系疾病的主要症候。咳嗽虽为常见小恙，但有的患者久咳不愈，辗转治疗无效，常常会使医生心中茫然，无所适从。而且久咳易伤肺，肺伤则有成痨之虞，由轻到重，转成他症，因此在某种意义来说久咳亦属难治病范畴。因此，先生认为，对于咳嗽不可轻视、拖延，宜采取治咳截断方药，一则从速平患，二则慎防他变。

         用截断方药止咳的观点，在程钟龄的《医学心悟》中已有所反映。先生对程氏的“止嗽散”评价很高，认为在临床应用对止咳确有一定疗效。“止嗽散”有桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮七味药，程钟龄有谓：“予制此药普送，只前七味，服者多效。或问：药极轻微，而取效甚广，何也？予曰：药不贵险峻，惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。”先生指出，既然“服者多效”，说明有重复疗效；因为“药不贵险峻”，所以临床常用；程氏将“苦心揣摩而得”的效方，名为“止嗽散”，这个“止”字，也就是截断制止的意思。截断就是要有效地控制疾病，而且能有一定重复性的疗效。程钟龄推崇“止嗽散”：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。宜其投之有效欤”。先生认为这也是实事求是之词。不过此方侧重止咳化痰，疏表宣肺，还是以祛邪止咳为主，若有兼证，必须化裁，所以程氏用“止嗽散”有加减法近二十条，这就是辨病专方与辨证用药的灵活结合。对于“止嗽散”中的桔梗，先生认为是一味刺激性祛痰药，有升提宣散有作用，咳嗽初起宜用，但对于久咳的患者若用刺激性化痰药桔梗，反因其性升提而促使肺气上逆，加重咳嗽，故不宜应用。而方中的百部，百部9g  天浆壳3只，南天竹子6g  马勃3g。四味药组成一个基本方，水煎服，每日一贴，8岁以下儿童减半，如有其它兼证，可将四味药加减用于复方之中。

         考百部性味苦甘微温，功能温肺润肺，下气止咳，因百部温润而不燥，又有开泄降气作用，故能治新久诸般咳嗽，尤为久咳良药，也是截咳方中主药；天浆壳性味甘温，功能化痰止咳平喘，与百部配合，民间用治百日咳有良效；南天竹子性味苦涩、微甘、平、有小毒，功专止咳，有较好的镇咳作用；马勃性味辛平，功能清肺利咽，可泄肺热而止咳。经现代药理研究，百部与马勃对呼吸道及肺部的多种病菌感染有抑制作用，并能保护支气管粘膜，降低呼吸中枢的兴奋性，有助于抑制咳嗽反射。从中医的传统理论看，四味药相辅相成，既能温肺润肺，又能清肺肃肺，邪去肺宁，其咳则遽然而止。

         先生治疗咳嗽，在辨病的基础上，还着重中医的辨证；既用专病专方，也有随证取舍；辨病与辨证结合，验方与变通结合；一切从疗效的角度衡量，这就是辨病辨证截断法。

     (三)久咳正虚，益气养阴

        《素问·宣明五气论》说：“五气所病… …肺为咳”。《景岳全书·咳嗽篇》说：“咳证虽多，无非肺病。”总的说来，古人认为不论导致咳嗽的原因如何，都必须病起于肺或由他疾累及肺系才能发生。因此以病证结合的观点看，诊断治疗也大多以肺为重点环节。先生认为，咳嗽病变部位主要在肺，但与肝、脾、肾等脏亦密切相关。肝火灼肺，脾虚生痰，肾不纳气等型咳嗽在临诊并不少见，尤其久咳、顽咳，最易伤正，造成肺肾气阴两虚，肺肾虚则有成痨之虞，不仅咳嗽难平，还易酿成它患。因此先生对于久咳正虚的患者，常于截咳方中去马勃加五味子。因久咳伤肺，不宜再用清肺泄肺之品，而五味子能敛肺补肾，益气生津止咳，对久咳肺损者尤为合拍。现代药理研究认为五味子有良好的抗应激作用，能增强机体对非特异性刺激的防御能力，增强肾上腺皮质功能，所以是一味强壮药，同时又有较好的祛痰止咳作用。因此，对于年老久咳患者，扶正止咳一举两得，是一味比较合适的药物。五味子的用量一般为6－10g  贴量过大，易引起运动兴奋、失眠和呼吸困难等症状。对于久咳兼气虚者先生常在截咳方中加党参、黄芪、黄精等品；阴虚干咳者另加北沙参、麦冬、天冬等药；痰黄难咯者属阴虚夹有痰热，也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。

陕西李余照

谢谢总结，分享

豫新蔡S-金树成

谢谢分享,学习了.

陕西左都稳