适应与代偿

不知为什么，写这个题目时，让我一下子想起了三十年前读过的小说《基督山伯爵》。
《基督山伯爵》的第五十二章有一段描写基督山伯爵拜访过去的女友、已委身于检察官的维尔福夫人，他们谈话的核心是毒药学。

“假定这个毒药是木鳖精，您在第一天吃一克，第二天吃两克，如此类推。好，到第十天，您可以吃时刻了，到二十天，又多了一倍，您可以吃二十克了。也就是说，这服药您吃了毫无妨碍了，但要是没有经过这种预防步骤的人吃了，确是十分危险的。好了，那么，满一个月的时候，您要是和别人同喝一只水瓶里的毒药水，您可以把那个人毒死，而您自己同时喝了这种水，除了微微觉得有点不舒服外，决不会觉察到这瓶水里混有任何毒质的”。

基督山谈到的这个过程是一个典型的身体适应和代偿的过程。

适应是自然界普遍存在的现象，它是系统和环境相协调的行为。一般是指环境条件发生变化时，系统能通过改变结构、参数或控制策略来保持一定功能，从而在新的环境下继续发挥作用或生存下去的行为。

在生物体内，适应现象普遍存在。细胞、组织或器官的结构和功能随不断改变的内外环境而发生改变。做为人体最重要器官的脑组织，也存在着这种普遍规律的适应现象。

人脑血管在各种因素的作用下，会产生不同程度的狭窄，直至闭塞。最常见的病变原因是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化会造成相应好发部位产生狭窄。而狭窄之后，是否能够发生远端供血区域的功能改变和梗死，一个重要的因素是脑的适应能力，发挥适应能力的过程是代偿的过程，而潜在的代偿能力成为脑的储备能力（reserve）。

1999年，加拿大学者在观察短暂性脑缺血发作(TIA)对于脑梗死影响时，发现一个有趣的临床现象。有反复TIA发作的患者，发生脑梗死后，加拿大神经功能评分轻度残疾（0-6分）的比例较多,而较重的患者(9-10.5分)相对少。反之，没有TIA发作的患者，轻度残疾（0-6分）的比例较少,而较重的患者(9-10.5分)相对多。这个结果提示，反复发作的小的缺血对脑组织产生保护作用，使得脑组织可以抵抗严重缺血的损害。换一句话说，脑组织产生了缺血的适应，或者说机体动用了代偿机制。

按照脑储备能力发挥的程度和机制的不同，把脑缺血后的代偿过程分为四期（图3）。

第一期（侧枝循环储备期）：在这一期主要代偿机制是建立侧枝循环。此期脑血流量（CBF）、血容量(CBV)以及氧摄取分数(OEF)维持在正常范围。

第二期（脑血流储备期）：这一期的主要代偿机制是血管反应性增加、毛细血管扩张、脑自动调节能力提高。此期CBF正常，CBV升高，OEF正常。

第三期（脑代谢储备期）：这一期的主要代偿机制是脑的能量生成能力增加、能量消耗下降，体内产生抗缺血、缺氧的化学物质。此期此期CBF下降，CBV升高，OEF升高。

第四期(梗死期)：这一时期脑组织已经处于失代偿能力，所有的代偿都不能低于缺血的损害，脑组织出现不可逆死亡。此期此期CBF下降，CBV下降，OEF进一步升高。

来宏超

表1、脑储备的分期

分期

代偿机制

CBF

CBV

OEF

1

侧枝循环储备期

侧枝循环建立

—

—

—

2

脑血流储备期

血管反应性增加

毛细血管扩张

脑自动调节能力提高

—

↑

—

3

脑代谢储备期

能量生成能力增加

能量消耗下降

产生抗缺血、缺氧的化学物质

↓

↑

↑

4

梗死期

失代偿

↓

↓

↑





因此，脑储备能力发挥遨游四个途径，也就是血流储备、功能储备、结构储备和化学储备。

1、          血流储备：指大脑通过血管最大程度扩张来增加脑血流量的能力。一般来讲，通过脑血管最大程度扩张可以增加脑血流20-75%，临床测定时，一般使用静脉注射乙酰唑胺或者吸入一定浓度的CO2来扩张血管，测定扩张前后的脑血流量的变化来表示脑血流能力的大小。

2、功能储备：脑血管有自动调节功能，即在一定灌注压的的范围内，维持脑血流的恒定不变。临床通过改变血压的方式，观察脑血流的稳定性，以此反应脑自动调节的能力。

3、          结构储备：通过脑血管侧枝循环的开放发挥的代偿能力。侧枝循环按照级别开放。首先开放以及侧枝循环，也就是前交通动脉和后交通动脉。其次开放二级侧枝循环，也就是通过眼动脉和软脑膜侧枝使得颅内外动脉沟通，使颅外的血流供应颅内。最后开放三级侧枝循环，也就是新生血管的产生。

4、          化学储备：在反复缺血的时候，局部产生一系列抗缺血、缺氧的化学物质，提高脑组织的抗缺血缺氧的能力。这个过程也成为缺血预适应，或者缺血耐受。

关注脑储备能力能从另一个角度帮助我们认识脑血管病，从另一方面开发预防和治疗脑血管病的方法，增强脑储备能力的干预手段应该成为防治脑血管病的重要途径。

任何人都有很强的适应环境改变的潜能，脑组织也是如此。

陕西雒茂利

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