发热的证治

发热是一个常见的症状。多见于急性或慢性疾病的发病过程中。引起发热的原因，大致可分成两大类。
                  外感发热
　　外感指六淫及戾气等外邪感染。六淫外邪偏于风寒者，则属伤寒，偏于温热者，则属温病。伤寒学派强调风寒，辨证分六经，详于寒而略于热。温病学派强调温热，辨证分卫气营血，重于热而忽于寒。我们应该在继承前人理论经验的基础上，取长补短，融会贯通，应用于临床实践。
　　人体的卫气，通过肺气的宣发，敷布于经脉之外及肌表部位，是一种防御机能。当外邪侵袭人体肌表或从口鼻吸入时，必然要影响卫气的运行，激起抗病反应，“邪正相搏”，因而导致了发热。如寒邪化热或温邪传里，热灼营血及内脏，又可出现种种热型。发热虽是共同的症状表现，但由于病因的不同，其证候的形成和治疗方法亦有区别，所以必须细致地进行辨证施治。
　　一、风寒
　　风寒之邪郁于肌腠，外邪感袭，不能宣泄，搏于卫则为寒，郁于营则为热。因而症见发热恶寒。《杂病源流犀烛·恶寒发热原由症治》:“经曰，人伤于寒，而传为热，何也?曰，夫寒则生热也，寒气外凝，阳气内郁，腠理坚致，六府闭封，致则气不宣通，封则湿气内结，中外相薄，寒盛热生，故人伤于寒转而为热也。”
　　1.风寒束表
　　感染风寒，外束肌表，风伤卫，寒伤营，风寒闭塞肌腠，卫阳被遏，营气不和，故临床表现为恶寒发热，寒重热轻，肢节症楚。足太阳经循行于项背，主一身之表，邪客太阳，络脉不和，故头项强痛，肢节*楚。*伤寒论*辨太阳病脉证并治”:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”肺合皮毛，表卫受邪，肺气失宣，故鼻塞流涕，咳嗽。*证治汇补。伤风扎“外风所伤，鼻流清涕，咳嗽清痰*舌无胎膜”。舌苔薄白，示风寒。脉浮，示表证。
　　治法:疏风散寒，辛温解表。
　　处方:葱豉汤合败毒散加减:
　　淡豆豉9克,川芍5克，羌活5克，葱白头2个，桔梗3克，前胡6克，茯苹9克。每日一剂，水煎二次分服。
　　风寒袭表，邪在卫分者，治疗只宜表散，葱酸汤每能取效。苏颂说:“古今方书用葱治病最多，江南人善作鼓，凡得时气即先用葱豉汤服之取汗，往往便差。”如表邪较重，症见头疼骨楚，或肺气失宣，症见鼻塞咳嗽，则应配合败毒散加减，以散太阳之邪而宣肺气。
　　2.三阳合病
　　风寒郁遏三阳，表不解而里有热，故临床表现为发热壮盛，肌肤*灼，邪遏不达，故无汗恶寒。《景岳全书·杂证摸》”:“如感风寒而传化为热。”《类证治裁·伤寒》引程氏说:“夫邪之在三阳也，有太阳之经，有阳明之经，有少阳之经，凡三阳在经之邪，未入腑者，可汗而已。”足太阳膀肮经，起于眼内角，上额，循行头顶及耳上部；足少阳胆经，起于眼外角，分布耳前后；足阳明胃经，起于鼻部，经眼内 角，眼眶下，入上齿，绕过口角。病邪客扰三阳之络，故头疼，眼眶痛，鼻干。舌苔薄白少润，示外感风寒，热邪于里。脉微洪，示热甚。
　　治法:疏表散寒，清热和里。
　　处方:柴葛解肌汤加减:
　　柴胡9克，葛根9克，羌活5克，白芷3克，桔梗3克，生石膏30克(先煎)，白芍9克，黄芩9克，水炙甘草5克。每日一剂，水煎二次分服。
　　柴葛解肌汤出自《伤寒六书》。实为统治三阳合病，表不解，里有热的主方。此时，只重发表，不清其里，则温散反助里热，表邪亦易热化，徒事清里，不解其表，必致遏邪内传。故用羌活、葛根、柴胡合解三阳表邪，再加黄芩，石膏以清热于里，发表清里同治，对身热壮盛，恶寒无汗，头疼鼻干的证候，往往获得一汗而表解热退。
　　8.邪传少阳
　　伤寒中风，邪传少阳，少阳居半表半里之位，风寒侵入半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，表里不拘，内外无定，故临床表现为寒热往来，足少阳属胆，其脉络耳而循胸胁，客邪留阻，故耳聋，胸胁苦满。胆热气溢，胃失和降，故咽干口苦，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”舌苔薄白而干，示风寒内传化热。脉弦，示病在少阳。
　　治法:和解表里，达邪清热。
　　处方:小柴胡汤加减:
　　柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，陈皮5克，党参9克，甘草5克，大枣5个，生姜2片。每日一剂，水煎二次分服。
　　少阳之寒热，寒已而热，热已而寒，即所谓“往来。”这与太阳之寒时亦热，热时亦寒，阳明之但热不寒，足资鉴别。
　　其证又颇似痎疟，多是朝轻暮重，先寒慄而后发热。需分辨的是，前者寒热往来常一日数次，发无定时，疟疾则日或间日一发，稍有不同，且疟脉自弦，仍不离少阳，故均应用小柴胡汤。由于少阳属半表半里，汗吐下皆在禁例，法当和解，因此，小柴胡汤以和解少阳的柴胡为主药，佐半夏、黄芩苦辛合化、开结泄热，服后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而愈”。说明少阳证候虽忌发汗，然必得汗始解，如正虚邪恋。原方的参甘姜枣，尤不可少。
二、温热
　　包括风热表证即表热证，及春温、暑温、湿温、暑湿、秋燥、冬温等疾患。多由风热或温热兼夹其他病邪侵袭肌体所致。这许多疾患，虽有一定的季节或症状等特征，但其病情的反映，可归纳为卫气营血四类证候。卫气营血的四类证候，区分着温热病邪由浅入深的四个阶段，对外感热病临床提供了很好的辨证依据。
　　卫气营血的传变过程，是从卫分开始，渐次传入气分、营分和血分，亦有病邪不经卫分，直人气分或营分，或由卫传营。
　　1。卫分证候
　　即表热证，常见于外感风热，亦是温热病早期证候的共同表现。“温邪上受”从口鼻吸入，首先犯肺，肺合皮毛而主表卫。病邪袭肺侵卫，卫气与之抗争，温为阳邪，故临床表现为发热、微恶风寒。《外感温热篇》章虚谷注:“凡温病初感，发热而微恶寒者，邪在卫分”。热性燔灼、开泄，故有汗。热灼津伤，肺失清宣，故咽喉燥痛，口渴，咳嗽。舌苔薄黄、边尖红，示温热。脉浮数，示热邪在卫在表。
　　治法:泄卫清热，辛凉解表。
　　处方:桑菊饮合银翘散加减:
　　清水豆卷12克，薄荷叶5克(后下)，炒牛蒡5克，桑叶9克，杭菊9克，银花9克，连翘9克，干芦根30克，杏仁9克，桔梗3克，生甘草3克。每日一剂，水煎二次分服。
　　加减:汗多去薄荷叶；咳嗽痰多加炙款冬9克，浙贝母9克，瓜蒌皮9克:秋燥烦热、口干、咳嗽不爽加沙参9克，天花粉12克，水炙桑皮15克。
　　温邪热变最速，邪侵卫分之初，仍当解 表，表解热退则可杜其传变。所谓“在卫汗之可也”。但温属阳邪，故解表应取辛凉而避辛温，发热不甚，咳而微渴宜辛凉轻剂桑菊饮以宣肺；发热不恶寒而渴，宜辛凉平剂银翘散以泄卫。然二方都主清热，因此，常可结合使用。
　　还需指出，温热每多兼感，有夹风者，有夹湿者，临床上必须在辛凉解表的同时，力祛兼感之邪，或透风于热外，或渗湿于热下，热邪孤立，病自易愈。
　　2.气分证候
　　邪在卫分，不得汗解，因而化热内传气分。这时，一方面由于热邪燔灼，另一方面则由于正邪交争，故临床特征为发热不恶寒，但恶热，汗出不畅或汗出较多而热仍不解。《外感温病篇》章虚谷注:“不恶寒而恶热，小、便色黄，已入气分矣”。
　　病邪在气分的过程一般较长，因此，气分证候的范围也较广泛，可包括以下几类。
　　(1)热蕴肺胃:热邪蕴阻于肺胃，热迫津液外泄，故临床表现为高热汗多，热扰胸膈，肺失清肃，故咳嗽，气急、烦渴。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“问曰，阳明病外证云何?答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。《温病条辨·中焦篇》:“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小、便涩。舌苔老黄，甚则黑，有芒刺，但恶热，不恶寒，日苔益甚者，传至中焦，阳明温病也”。舌苔黄燥，示阳明热盛伤津。脉洪大，示邪热内炽。
　　治法:清气泄热，除烦止渴。
　　处方:白虎汤加减:
　　生石膏30克(先煎)，知母9克，连翘9克，银花12克，鲜竹叶9克，生甘草5克。每日一剂，水煎二次分服。
　　邪入阳明气分，其外证为壮热汗多，其内候为烦躁渴饮。见此症象，方堪投白虎汤，所谓“到气才可清气”。即使四肢厥冷，但脉滑而烦渴谵语者，仍属热深厥深，亦宜清解，误用温药，病必危殆。
　　(2)热结胃肠:热邪与胃肠的食积、燥屎结聚，腑气不通，形成实热壅结，故临床表现为日晡潮热(日晡潮热是指傍晚6～7时身热转高，因此时阳明经气旺盛，邪正相搏故热甚)。热盛扰心，心气内乱，故神昏谵语，循衣摸床。肠内有燥屎，故脘腹胀满疼痛拒按，便秘或稀水旁流。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明之为病，胃家实是也”；“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。《湿热病篇》:“湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺，或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜用承气汤下之。”舌苔黄厚干燥，示阳明腑实。脉沉数，示里热积滞。
　　治法:通腑破结，泻热存阴。
　　处方:大承气汤加减:
　　生大黄9克(后下)，元明粉9克(冲)，川朴9克，枳实5克，黄芩9克。每日一剂，水煎二次分服。
　　阳明腑实热结，热邪燔灼，需急下存阴，所谓“阳明之邪，仍假阳明为出路”。承气用硝黄以逐阳明的燥火实热，然必具备痞满燥实坚潮六证，痞乃胸脘痞闷，满乃腹满，舌苔黄燥，大便干结不通为燥，腹痛拒按为实，胸腹按之坚硬为坚，日晡潮热为潮。六者齐全，即属大承气证无疑。胃脉通心，邪盛热炽，逼乱神明，则见谵语撮空，《伤寒论》中谵语而采取三承气下法的十之八九，可知谵语乃实证应下的主要外候。
　　如内有燥屎坚结，引起旁流注泻，其泻下物多臭秽异常，肛门灼热作痛，亦宜承气泄壅清热。
　　(3)湿热交阻:湿与温热或夹暑热逗留三焦，气机不调，热邪被湿阻遏不能透达，故临床表现为身热不扬，午后转盛。湿热交阻，清窍被蒙，故头重。中焦气化失宣，津不上承，故胸闷，泛恶，渴不欲饮。牌主四肢，脾为湿困，故肢体疲怠。《湿热病篇》“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不欲饮。”湿热郁蒸肌肤，故颈项及胸腹布见白，《外感湿热篇》:“再有一种白小粒，如水晶色 者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之，或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪，或白如枯骨者多凶，为气液竭也”。下迫肠道，故小便短赤，大便稀薄。舌苔黄厚腻，示湿遏热伏。脉濡数，示湿热。
　　治法:宣气化湿，清热达邪。
　　处方:三仁汤合薏苡竹叶散加减:
　　清水豆卷12克，白蔻仁3克，白杏仁9克，陈佩梗9克，陈皮5克，炒蒿梗9克，生苡仁12克，获苓9克，连翘9克，益元散9克(包)，淡竹叶9克。每日一剂，水煎二次分服。
　　加减:暑湿交阻，低热，四肢疲怠，去清水豆卷、益元散，加鲜藿香9克，甘露消毒丹12克(包)。
　　湿热蟠踞中焦，氤氲气分，其发热多呈午后升高，常伴发一种晶莹的小粒皮疹，一般先起于颈项，继及胸腹，两腰，布前，病人身热转盛，并感胸脘痞闷，见后，热势每获缓解，胸次亦舒，三四天左右逐渐回收，甚至连发四五次，身热和症状也随着白的出没相应地进退，透邪清，则热除病愈。因此，白是湿热病邪外达的征象，治疗切忌表散，宜宣气化湿，泄热透邪，三仁汤和薏苡竹叶散最为适合。枯燥如虱壳、或带浆的称“枯”和“浆”，均属正气耗伤，应酌加珠儿参、沙参、石斛等以益气阴。
3.营分证候
　　外感温热，在热盛期中较气分证更进一步的证候。如病邪从卫分不经气分而直人于营，则称“逆传心包。”《外感温热篇》:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”章虚谷注:“所以言温邪上受，首先犯肺者，由卫分而入肺经也，以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也。”其病情较危重。热入营分，侵扰心神，故临床表现为高热烦躁，神昏谵语。热灼血络，故肢体出现斑疹。《外感温热篇》:“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，舌质红绛无苔或少苔，示热入营分。脉数，示邪热内炽。
　　治法:凉营解毒，泄热清心。
　　处方:清营汤加减:
　　广犀角9克(先煎)，鲜生地30克，元参9克，生石膏30克(先煎)，知母9克，丹皮9克，赤芍9克，连翘9克，银花12克，鲜竹叶9克。每日一剂，水煎二次分服。
　　温邪入营，为热病临床的严重证候。叶天士提出“入营犹可透热转气”，确属经验之谈。邪入营分的指征，是发热烦躁，神昏谵语，皮肤出现斑疹。舌质红绛，苔色深黄少液。转气的治法关键，全在透热，透热自需避免滋阴遏伏，但亦决不宜用表散。重点应清泄营分热邪，清营可杜温邪入里，泄热可透斑疹外达，临床上均宗吴鞠通的清营汤。然斑出于肌肉，应取石膏、知母以清肺胃，疹出于血络，需加丹皮、赤芍以凉营血。
　　4.血分证候
　　邪热内陷，深入血分，可有两种情况:
　　(1)实热:邪热燔灼、煽动肝风，耗血，动血为实热。故临床表现为高热，神昏，手足抽搐。《湿热病篇》:“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦黄，发痉，神昏，谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。”营分热盛，迫血妄行，故鼻血，咯血，便血或皮肤出现紫色斑疹。《湿热病篇》:“热证，上下失血，或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。”舌质深绛，示邪热消灼营血。脉数，示热盛。
　　治法:凉血解毒，清热开窍。
　　处方:犀角地黄汤合紫雪丹加减:
　　广犀角9克(先煎)，鲜生地30克，赤芍9克，丹皮9克，大青叶15克，连翘9克，银花9克，白茅根30克。每日一剂，水煎二次分服。紫雪丹5分，温开水调送。
　　心主营，肝藏血，热入营血，必然内传包络，煽动肝风，症见神识昏迷，四肢抽搐，且由于温邪燔灼，迫血妄行，常伴有鼻血，咯血或便血，治宜凉血解毒。但凉血解毒，尚不能驱包络之邪，故配合紫雪丹开窍清热。

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江苏成昌现

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