临床学科：整合还是细分

王敦才

以“分”为主的发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识似乎更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更有的放矢了。但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。主要表现为：

      患者成了器官

      由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。老一点的医生还好，新进专科的青年医生得不到整合医学的培训，只知道四级学科的专门知识，只知道人体的一个局部。来了一个活生生的患者，在他们眼里就是来了一个器官，或者不自觉地把患者看成一个器官。比如，对“癌症患者”应该理解为“得了癌症的人”，而不是“人得了癌症”。着重点应放在人这个个体的整体上，医生护士在提供治疗和护理时，应将服务对象看做一个具有生理及社会心理需要的整体，而不是只重视其生理或病理变化的局部。因为得了同样一种癌，但人不一样，结局是不一样的。医生们各自注重“自管”的器官、病变，最后各自都把“自管”的器官或病变治好了，但由于缺乏整体观念，自己的知识面不足，每每顾此失彼。


      临床成了检验

      现在不少临床医生忽视“视触叩听”或“望闻问切”等临床基本功的养成和训练。来了一个外伤患者，连他自己都知道手折了、腿断了，但医生不是去检查患者，而是让其拍一大堆片子。有的医生更是无视患者存在，仅按照X光等资料，拼成一个患者，并按之作出诊断、治疗。我曾看过一个外院患者的CT片，是肝硬化的增生结节，外院却当肝癌进行了血管栓塞并局部化疗，经治医院的辩解是，此人有肝炎病毒感染，栓塞没治到癌细胞，也把病毒消灭了。这真是无稽之谈！有的青年医生过于重视临床检验，离开检验就看不了病。只要有蛛丝马迹，就穷查到底。


      一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。殊不知人是变化的，许多“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。


      医师成了药师

      目前，市场上药品的种类越来越多，光是抗生素如头孢菌素，有的医院就有20多种。同一种药，化学名不一样，商品名不一样，甚至剂量还不一样，药效更是参差不齐，不良反应又视品种而异，搞得医生用药时一头雾水。多数医生对症下药，但这个“症”指的不是疾病，而是症状。哪个症状最先出现就治哪个，哪个症状最严重就先治哪个。一个药治一个症状，不行就改用或加用一个甚至改加数个轮番进行，群起攻之，并一次又一次请药师帮忙。有时越治越重，有时压住这个症状又出现另一个症状，此起彼伏；有时把全部症状都治好了，患者却发生了药物不良反应。


      一些医生遇到困难时不是反复思考“病”，而是不停琢磨“药”。一个患者到来，不是医生指导药师发药，而是药师“教导”医师用药，由此引起很大混乱。一次有个发烧患者，临床开了红霉素，药房没药，结果发了柔红霉素。护士询问是否发错了，对方则说是新一代红霉素。其实柔红霉素是抗癌药，一字之差，谬之万里。


      医疗护理配合不佳

      通常，诊断治疗的过程对患者来说也许是短暂的、不知不觉的，而对护理的体会则却是漫长而有知有觉的。随着医学模式的转变和整体护理的开展，医护关系不再是主辅关系，而是共同为恢复患者健康的平等合作关系。完成一台手术治疗，是医生、麻醉师和护士的跨学科合作、紧密配合的典范。有时护理工作甚至更突出，手术师和麻醉师在很多情况下必须服从护士安排，接受护士监督，这决非人们一贯印象的“护士在医生指导下工作”。


      在国外，护理专业及护理人员受到高度尊重。但在国内，这种新型的医护合作关系还没有得到充分认识。本来，护士是临床用药或病情观察等一线工作的主要实施或参与者，但由于受传统分工概念的影响，医疗与护理间在医学教学中知识的互通融合等方面都有不很协调的情况发生。护士的大部分工作时间不是守候在患者身边，而是陷于发药、配药等非直接护理操作；不是与医生主动交流病情及治疗方案，而是单纯机械地执行名目繁多的用药医嘱；不是给患者进行康复宣教和心理疏导，而是反复给患者解释住院费用和催费。从此，医护共同查房的次数少了，医生主动向护士交待治疗方案的时间少了，医护配合缺乏默契甚至脱节。


      对患者实施的护理级别历来由医生确定并下达医嘱，医生仅从疾病的严重程度来考虑护理级别，并没有从患者的护理需要，从心理、社会等综合因素整体考虑下达护理级别医嘱。比如，一个大手术后基本复原、已改为三级护理的患者，可能因为肺栓塞出现突然死亡，这种突发意外情况每被问责的是护士巡视不到位，而不是医嘱问题，护士成了“被告”，殊不知护理级别与患者病情不符是问题发生的直接原因。在这里，不是提倡医生去当护士，或医生去做护理工作，医生和护士都应把本职工作做好，我们所需要的是医生要用护理的理念去完成医疗工作，护士则应用医疗的理念去完成护理工作。


      除此以外，疾病成了症状；心理与躯体分离；西医中医相互抵触；重治疗轻预防；城乡医疗水平差距拉大等都是导致“分”的问题。例如，目前很多疾病都没有明确的或者唯一的原因，要彻底了解和治好一种疾病，靠一个专科是有限的，应强调整合医学的研究。目前，“分”已经到了尽头，靠无限的“分”已经解决不了医疗存在的现实问题。不解决好这个难题，现代医学的发展不仅会严重受阻，而且有可能走入歧途。


      近10年～20年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。比如骨科再分为脊柱、关节、四肢等科。目前一个“四级”学科还在继续再分成各个协作组，最多达十几个。并且，有人似乎认为分得还不够，提出“精准”外科，不知要精到哪种组织，准到哪个细胞。现代医学发展到现在，其特征是以不懈的“一分为二”为特征的，似有不把人体整体搞个四分五裂、不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休的态势。


       整合的时机已经到来


       事实上，医学从合到分已有上千年的历史。分不是不好，只能到一定程度。分得太细、分得太散，最终不仅说明不了生命的真谛或人体的本质，而且容易盲人摸象，容易只见树木甚至树叶、不见森林。医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为患者，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。从事整合医学的学科不是要把一个综合医院的医疗全部都完成。同理，从事整合医学的医生不是要把所有医生的工作全部都胜任。但这样的学科、这样的医生必须懂得，他们必须利用整合医学的概念和实践来治疗他正在治疗的患者。他们所诊断和治疗的患者不仅要比别的医生诊疗的患者，而且还比自己过去诊疗的患者生存率高，生存时间长，生活质量好。这就是对整合医学的要求，这就是对从事整合医学医务人员的要求。


       事物发展多数都表现为“分久必合，合久必分”的现象，通常都按照“螺旋上升，波浪前行”的方式，从来都遵从“否定之否定，对立又统一”的规律，充满了既一分为二，又合二为一之哲学思想。合太久，合太紧，僵硬难变，新物难生，发展受阻；分太多，分太频，万物争生，杂乱无章，形不成合力，找不到规律，无前进动力，无前行合力。分化与整合是对立统一的，是科学发展的两种相辅相成的趋势。整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。例如，现在的ICU是利用多种技术治疗类同急重症的病房，整合医学需要向ICU的治病模式发展。