关于流感疫苗的常见争论

山东徐玉栋

关于流感疫苗的常见争论
2013-02-01 22:29 来源：丁香园 作者：shumufeng

在经历了上季的短暂蛰伏后，流感在今年迅速席卷了整个美国，至1月5日已经夺去了20名儿童的生命。在流感愈演愈烈之时，为了预防流感传播至家庭、工作场所、以及健康护理场所，对关键性的干预措施进行综述无疑具有重要的意义。

事实上，每个人都可以采取一些重要的举措来阻止这种具有潜在致命性病菌的传播。最基本的感染控制措施，诸如日常洗手、发现呼吸道感染症状，注重咳嗽礼仪等（遮挡自己的咳嗽），避免周围人群患病（社交距离以内）对于所有的呼吸道感染传染病都是有效的。限制流感向健康护理场所传播的其他措施也是必需的，包括对有呼吸道感染症状的患者进行筛查评估，对潜在感染的个人发放外科口罩，对疑似或确诊为呼吸道感染的患者给予隔离式预防，杜绝感染患者与其他人群接触，疾患期间不准来访者及健康护理从事者 (HCP) 探望。

然而，流感是呼吸道病毒中比较特殊的一种，因此可以采用另一种有效的干预措施——疫苗，来阻止传播。自从1945年以来，美国历年的流感疫苗都在疾病的防控中有着不俗的表现，从1960年开始，有关部门即推荐流感综合征高危人群接种疫苗。与许多病原菌不同，流行中的优势流感菌株年年不同，这决定了流感季的破坏强度和敏感性，相应疫苗的有效性也会产生差异。近年来系统综述和流感疫苗性能的meta分析的结果显示，针对18至65岁成年人的3价流感疫苗的有效比为59%，针对儿童的流感减毒活疫苗(LAIV)的有效比更高，达83%。虽然可能不像其他疫苗那样有效，但流感疫苗的保护性能依然不容小觑，它可以阻止流感引起的并发症如肺炎、住院治疗、甚至死亡。最近有研究显示儿童减活流感疫苗对于实验室确认的流感疾病的有效率为55%，而对于任意中危或高危流感疾病的有效率可达73%。因此，虽然经免疫的患者可能也会患流感，但大大削弱了相关并发症的危险程度。

然而，疫苗接种率，尤其是高风险人群（如，共病）以及高传播风险人群（如，频繁接触高风险患者的HCP），依然维持在非常不理想的低水平。在2008-2009流感季，18至64岁的成年人中仅有28.2%接种流感疫苗，其中有41.4%的人为高风险。值得欣慰的是，健康护理从业（HCP）人群的接种率却正呈上升趋势（部分得益于工作氛围），去年约三分之一的HCP未接种疫苗，无疑会潜在增加将疾病传播给患者、同事、家人、朋友的机会。人们为什么不愿接受流感免疫？我们找到了一些可能的理由。

“疫苗没有作用。” 流感疫苗不像其他常见疫苗那样有效，然而，“不像那样有效”并不等同于“无效”。疾控中心（CDC）对于本季流感疫苗有效比的年中评估结论是：疫苗预防相关急性呼吸道疾病的有效比为 62% (95% CI，51%-71%)。 流行菌株与疫苗菌株间有良好的相关匹配度，结果导致流感发生率呈一定程度的下降趋势。在大多数病例中，预防措施可以减少严重结局风险达60%，这是一个了不起的成果；然而，对于流感疫苗，却经常被视作“失败”。显然，人们期望一例成功的流感疫苗，特别是通用抗原疫苗能够在长达数个季节中持续发挥保护作用，这样的流感疫苗的确少见，但这并不应该成为忽视常规疫苗的理由。

“疫苗导致流感”。目前获批的流感疫苗为LAIV和失活疫苗。二者均不能导致流感。LAIV是一种减活疫苗，具有温度敏感适应性，能够阻止病毒在人类体内环境中复制。来自于近期LAIV 免疫患者的二次传染可导致临床特征显著的疾病。灭活疫苗包括已杀死的病毒、病毒抗原，因此也不能引起流感。安慰剂对照随机试验发现，与安慰剂处理组相比，接种疫苗的患者全身性反应的发生频率未见升高。毋庸置疑，免疫后患者可能会表现出类流感疾病甚或是实验室确认的流感。然而这并不意味着是由疫苗引起的，相反，更可能是一种非流感病毒性感染（就像其他病毒，如呼吸道合胞体病毒感染，同样流行于流感季），也可能是免疫之前即有流感病毒暴露，而疫苗发挥免疫效应则需要一段时间，或者疫苗并非100%有效。

“我对鸡蛋过敏。”鸡蛋过敏是流感免疫以及严重性过敏反应的禁忌征象，故这一人群应该避免接种疫苗。然而，近来一项基于证据的指南建议，只要不接种疫苗的风险大于疫苗本身的风险，鸡蛋过敏的患者也应接受流感疫苗免疫，但要做好基本的预防措施。免疫咨询委员会特别建议，仅出现荨麻疹反应的鸡蛋过敏者可接种流感疫苗，接种后需观察30分钟。然而，有血管神经性水肿、呼吸窘迫、恶心、呕吐病史，或鸡蛋暴露后需肾上腺素治疗或需紧急救治的鸡蛋过敏患者则需由过敏症专家做进一步评估。

“我不能接种疫苗，因为我怀孕了，或是我正在接受药物治疗，或是和我生活在一起的是一个免疫功能低下者。”因为一些潜在因素如怀孕或器官移植病史而拒绝疫苗免疫的患者，将会暴露于流感并发症的巨大威胁之中。一直以来，有很多研究小组致力于不同程度地推介流感疫苗，疫苗的安全性可靠，预防高发病率和死亡率又卓有成效。对于医师而言，需要意识到患者个人预防紧密接触中可能被传染的迫切性，并强调流感传播的发病率以正确引导这种倾向。

“我从未接种过疫苗或者我很健康。”这似乎是拒绝疫苗推荐的最常见理由。有一些人包括健康成年人，即使感染流感也不会出现典型的严重流感样疾病（相当比例的人群仅有最小症状甚至无症状），但他们仍然会将病毒传染给其他人。拒绝接种疫苗者往往忽视紧密接触可能带来的潜在风险，尤其容易将病毒传染给那些不能接种疫苗或对疫苗无免疫应答或依赖群体免疫的人。许多健康护理机构因此将流感疫苗作为专业和伦理干预方式，以保护患者。

美国流感发生率的升高，将启迪医生反思预防传染的关键方法，其中就包括疫苗接种策略。医师针对流感疫苗常见误解的根源进行探究，为了保护患者、同事 、我们所爱的人，这一观念还需不断得到强化，正确的方法无疑是：免疫、免疫、再免疫！

吉林刘云鹏

学习了！

天涯浪子

学习了。

王庆伟

免疫、免疫、再免疫！

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