村医何以“视基药如虎”

　在国家层面，并未对村卫生室实施基本药物制度做过统一要求。在医改实践中，有些地方将基层基本药物制度实施延伸到村卫生室，有些则没有。现实中，不管有没有在村卫生室推行基本药物制度这项改革，好多村医却对这项制度满是狐疑甚至抵触。

　　底层声音一

　　基药制度实施后，有点乱

　　谈到基本药物制度实施后的情况，黑龙江省村医小娜这样描述：“一个字，乱。两个字，很乱。”

　　“现在很多药都没有，比如大液体，还有地塞米松等急救药。春节过后，几个村医去订购基药，都是空着手回来的。比如我这次进药了，正给患者治疗，想接着用，再订货，药没了。太难干了，能进的基药，就那么几个品种，大人小孩千篇一律，并且能进到的药一般价格都很高。另外，患者对我们也有怨言，因为没有足够、齐全的基本药物，而他们要想在新农合报销，必须是基药，他们的新农合证里都存了好几百了，想花却花不掉”，小娜说。

　　在问及是否愿意使用基药时，小娜说，要实行基药也行，但是要保证质量和品种，否则还是不实行的好。因为之前从没有发生过药品紧缺的状况，供需是平衡的。因为我们自主进药，价格低，品种全，并且送货上门，不像基药，需要我们自己去取。

　　如果必须用基药，最重要的是补助要到位。补助不到位，医生没有动力，有些只好偷着卖非基药。补助给足了，谁都不愿冒险，毕竟输液很容易发生意外，但是，我们的补助并不“给力”。比如，2012年按照基药这一块，我应该发3657人*7元/人=25599元（其中3657是村人口数，7元是基药补助），但我只得到了不足2000元的补助。

　　小娜说，刚开始实行基药的时候，上级部门并没有介绍补助的事，村医都不知道具体情况。当村医们进了一部分基药后，上面说给补助。一开始说给15%，但是由于新农合政策的倾斜和基药品种数量有限，之后又提高了补助比例，有15%的，40%的，50%的。进药多的比例低，为15%；进药少的比例高，为50%。我们乡镇算是比较好的，给的补助比例是50%。

　　收入方面，小娜说，实施基本药物制度后，我们整个卫生室一共收入4万多，3个人分，以前年收入都在10万元以上。不过，如果补助能落实，我们也能得到3657人*27元/人=98739元（其中27元包括公共卫生10元，一般诊疗费10元，基药补助7元），但是补助却落不到我们口袋。所以，现在很多人都想转行了，有些做起了副业，如开出租车、种地、包工程、开饭店等，有些甚至将副业变成了主业。

　　在总结自己最不满意的问题时，小娜说：一是身份不明，不知道自己到底是什么人，是医生？还是农民？二是补助不到位，要么让我们自由执业，要么将我们真正纳入到乡村一体化体系。希望村卫生室成为卫生院的一个科室或派出机构，村医与卫生院职工同工同酬，享有五险一金等待遇。

　　底层声音二

　　要进社区卫生站了，纠结

　　“最晚到周二要和卫生院签‘生死’文书了。以后卫生院改名社区卫生服务中心，我们全镇所有村医写申请，卫生院审批合格者进入社区卫生服务站。进站后人员统一配置，机构统一设置，业务统一考核，财务统一管理，药品统一购进。关乎村医待遇的效绩工资、保险、养老金却一字未提。”这是今年2月底天津市村医小董在自己微博上发的一个帖子。

　　据了解，目前村医小董所在的村已经城镇化，他们都住进了楼房。但是大家的生活习惯，包括看病习惯仍然没变，他们的任务仍然很重，不少有点声望的村医每天能看几百名患者。最重要的是，他们目前没有实行零差率政策。小董说他们现在过得还可以，但是他担心一旦进入社区卫生服务站，势必要实行零差率，如果补助再不落实的话，简直就是死路一条。

　　小董说，卫生院改不改名跟我们没有多大关系，如果将我们纳入社区卫生服务站统一管理，只要相应补偿到位，我们也没意见。但是，目前我们面临着两个难题：一是能不能进入社区卫生服务站？这需要卫生院审批，也就是说一旦审批不合格，村医将无法继续行医。二是如果审批合格进入社区卫生服务站，药品零差率了，后续保障在哪里？归社区卫生服务站管理后，所有村医将把每天营业额交由卫生服务站管理，他们再做效绩考核给村医们发工资。如果到时管理缺乏监督，肯定又会矛盾重重。卫生院（改名后叫社区卫生服务站）院长权利太大了，每年全镇村医的总营业额也是一笔不小数目，到时谁监督村医创造的这笔营业额？

　　3月初，据小董介绍，他们还没有进入社区卫生服务站，相应的政策尤其是补偿规定也杳无音讯。现在，他诊所旁边就有一个服务站，还空着。小董的担心又来了，卫生服务站盖好了，可是室内装修，设备购置谁出钱？这肯定也不是一天两天就能解决的。不过小董肯定地说，今年是一定会进社区卫生服务站的，只是时间问题，因为上头把我们镇当做试点。

　　专家观点

　　用并轨手段伏虎（徐  杰） 　　

　　基药实施后的补助不到位问题并不是出自制度本身，而是落实不到位。如要落实到位，就需要加强监管，科学规范，而不能孤立地就问题谈问题。

　　乡村两级不能再“分段施工”了

　　我国农村卫生服务体系一直是按县、乡、村三级划分，其优势是通过与行政体系的对应实现分级管理。随着诸多新情况的出现，这种层级划分已经越来越不适应新形势的需要。

　　首先，公共卫生服务项目的内在联系，决定乡村两级必须整合。近年来基本公共卫生服务项目在农村迅速推进，这些项目需由环环相扣的服务流水线组成，由两个主体“分包”很难实现整体对接。农村公共卫生服务在乡村两级卫生机构之间出现的扯皮推诿，主体不清，各执一词，很大程度上是由乡村两级卫生机构“分段施工”造成的。一些地区村卫生室埋怨乡卫生院“钱没到位”，乡卫生院指责村卫生室“事没做好”，是非很难判断。但有一点是可以肯定的，很多地区公共卫生服务确实没有做好。

　　其次，农村医疗需求井喷之势和县级医院超负荷运转，决定了必须在县域内设置若干医疗中心。这就要求对乡镇卫生院的基本医疗服务功能进行分类。分类的要领是把乡镇卫生院原先的医疗服务功能划为两个层次，并由此划为两类机构：一类成为县域内的中心卫生机构，作为周边若干乡镇的医疗中心，承担部分大病的诊疗；一类与村卫生室整合，构成农村社区卫生组织，承担公共卫生服务和常见病诊疗，乡级卫生机构“一分为二”是基本医疗服务的需要。

　　第三，要想整体覆盖农村卫生服务监督，必须改变村级卫生机构的离子化状态，建立对卫生服务的依法监督体系。按照我国现有管理体制，县域内卫生服务监督的责任主体是县级人民政府，县级人民政府的卫生行政机关是卫生服务监督的承担机构，县卫生监督所是县域内唯一专职从事卫生服务监督的机构，县级监督实际只能延伸到乡级。为了使卫生服务监督向村级延伸，中共中央国务院在2002年印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确，乡镇卫生院“受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能”。最近国务院办公厅印发的国办发【2013】14号文件又再次重申，“乡镇卫生院受县级卫生行政部门委托，承担辖区内卫生管理职能”。但这种委托监管的体制一再被学者专家和一部分乡村医生质疑排斥，乡镇卫生院自身对此也缺乏热情。把乡村两级机构合二而一，原先的委托监管成了乡镇卫生院责无旁贷的自身管理。县级卫生监督机构通过抓纲带目，有望实现卫生服务监督的整体覆盖。

　　乡村并轨并非遥不可及

　　自2002年中央印发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》以来，新农合、乡村一体化管理、基本药物等制度及均等化公共卫生服务项目，已经使乡村两级卫生机构逐渐接轨，现在距离并轨仅是一步之遥。

　　以安徽为例，一些县早在上世纪90年代就推行了乡村一体化管理。进入新世纪后，省政府又把村卫生室建设纳入民生工程，安排专项基金建设村卫生室，明确卫生室产权属于乡镇卫生院，村卫生室由乡镇卫生院组建，实行“四统一分”的管理体制。在新一轮医改中，将一体化管理的卫生室正式纳入合作医疗定点机构，实行药品零差率制度，承担均等化公共卫生服务，由政府投入和合作医疗基金作为补偿的主要渠道。这些举措已经使乡村两级卫生机构在产权、功能、补偿渠道、药品制度等环节实现了并轨，还剩下的最后一步是机构性质、人员身份、待遇、内部运行机制的差异，跨越这一步，乡村并轨的目标就全部实现。当乡村并轨的目标确立后，当前面临的乡村医生身份、待遇、管理以及村级卫生组织运行方式等许许多多纠缠不清的问题应可迎刃而解。

　　站桩助威

　　政府伏虎底气应再足些（黄保初） 　　

　　鼓足伏虎勇气，在政府层面有3个疑虑需要消除。

　　疑虑1：财政能否承受

　　按照国发办【2011】31号文件提出的“原则上每千人应有1名乡村医生”的标准，实行乡村并轨后将有80万人进入财政供给。如果工资、绩效工资等按照人均每年3.5万的标准核定，财政要增加280亿元支出，这是让决策者望而却步的关键。但如果考虑到以下两点，这个顾虑其实大可不必。

　　其一，按照已经出台的政策，通过财政投入和合作医疗基金支付这两种方式，对乡村医生的补助已经达到一定的额度。以安徽为例，财政按照每千人口5000元的标准给予零差率补助；公共卫生经费按照40%的标准支付村卫生室，则每千人口可以获得12000元的补助；一般诊疗费合作医疗基金补助4元，个人缴纳1元，按人均年诊疗1.3次计算，则可以获得6500元，按40%剔除物耗成本，有3900元可以作为工资；卫生室尚可通过针灸、推拿、理疗服务和中草药差价获取一定收益。这四项收益合计已经超过两万元，这是由全省统一政策规定的保底收入。一些县市还在省里统一规定的零差率补助标准上又做了增加，如铜陵县由市级财政增补3000元，县级财政增补3000元，合计增补6000元，这些县市已接近3万元。此外，省里还统一规定对于到年退出的乡村医生按每月300元给予补贴。由此可见，按照3.5万的标准，现实缺口充其量只有1万元左右。

　　其二，剩下的缺口未必一定要财政独家承担，合作医疗基金和服务对象可以适度分担。2013年合作医疗基金增加50元，可以考虑将增量投入的25%用于乡村卫生服务。此外，在不超过10元上限的前提下，适当提高一般诊疗费标准（安徽现行的标准是村级5元，乡级6元，均低于国家规定的标准），同时适度提高一般诊疗费中个人支付的额度（安徽现行的标准为1元）。借助分担机制，剩下的缺口是不难填补的。

　　疑虑2：服务效率是否降低

　　近年来乡镇卫生院服务效率明显下降，如果再把村级卫生服务纳进来，会不会使问题更加严重？可以肯定的是，如果一成不变地套用乡镇卫生院现行的各项政策，包括实行经费的统收统支、在事业编制基础上形成身份管理、统一工资标准再现大锅饭体制，那必然是重蹈效率降低的覆辙。乡村并轨后不应该简单地克隆乡镇卫生院现行的机制，而是要大胆改进。比现在的乡镇卫生院多一些市场机制。卫生机构服务效率的调控器始终掌握在政策制定者手中，只要按照中共中央国务院1997年在《关于卫生改革与发展的决定》中提出的“建立宏观调控有力，微观运行富有生机的新机制”的思路制定政策，并轨后的卫生机构服务效率必将提高。

　　疑虑3：会不会导致市场垄断

　　乡村并轨实际是在乡镇范围内对基本卫生服务实行集约化管理，乡镇范围内的卫生服务提供主体由原先的多家变成一家，似有“垄断”之嫌。对此必须看到以下两点：一是农村居民的医疗需求是在乡镇之间自由流动，这种择优择廉的流动使垄断失去了存在基础；二是并轨后机构内部的网点可以实行统一管理下的独立核算，同一乡镇内不同网点间的竞争机制足可以消除垄断之忧。

王庆伟

皮志皇

攸县基药开始就连地塞米松，盐酸肾上腺素都成了紧缺药，我们村卫生室到现在还未拿到盐酸肾上腺素。真不敢想要是有需要抢救的咋办？到时候这样的责任谁来负担?

安徽方向明

有见地

四川伍淑东

分析透帖，也要听听基础的声音。