疾病救助申请的注意事项

善医行可以帮助村医身边的白血病患儿,先心病患儿申请基金救助,大家有需要救助的患儿,请按照以下的提示准备申请材料,填写相关申请表.

爱佑华夏慈善基金申请流程

患儿本人：

疾病类型：符合“爱佑童心”项目资助的病种

年龄：2-14岁，如小于2岁，且经定点医院检查病症拖延将导致不可逆的不良后果并有手术把握的，可根据医生建议适当提前接受项目资助的年龄。

患儿家庭：

居住状况：常年固定居住在项目所在地的居民

经济状况：城镇居民须为当地低保家庭，农村居民须经当地村委会及乡镇政府提供证明材料证实属于贫困家庭，家庭人均年收入低于当地人均年收入。

资助标准

“爱佑童心”项目为所资助的病种手术治疗费用设立最高限价，超出部分由定点医院承担。限价内部分“爱佑童心”项目将为符合资助条件的患儿，按病种不同提供不同数额的资助。剩余部分费用由患儿家庭自行承担。

医学检查

拟申请受助的患儿应前往项目定点医院进行医学检查，或向定点医院提交心超报告等检查结果，由定点医院确认其是否适合手术治疗。

申请项目资助

符合“爱佑童心”项目资助病种的患儿家庭在充分了解项目资助标准以及手术风险性的基础上，如自愿申请项目资助，需如实填写《爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书》、《爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表》。并按要求提交相应证明材料。

审批

定点医院将符合手术适应症的患儿资料上传至“爱佑童心”项目实施系统，“爱佑童心”项目组工作人员在系统平台上审查患儿申请资料，根据书面资料，结合电话核实、以及志愿者入户走访，评估其家庭经济情况，决定是否将其列入拟资助患儿名单，并在系统中将患儿状态标示为审批通过。定点医院根据系统名单安排患儿手术分批入院手术。

手术及术后

项目受助患儿在收到项目定点医院的手术通知后，根据病种自带自付部分费用到该医院进行手术。项目定点医院统一安排手术及术后康复，并在患儿术后六个月指导患儿到指定医院进行术后复查，并填写随访复查记录单，复查费用由患儿家庭自理。

编号：

        “鹏城心希望”行动孤贫儿童先天性心脏病

                         资助申请审核评估表

一、基础资料

    

患者姓名

    

     

  

  

病症

  

  

     

  

  

性   别

  

  

     

  

  

出生年月

  

  

     

    

家庭地址

    

     

    

住宅电话

    

     

  

  

民族

  

  

     

    

监护人姓名

    

     

  

  

与患者关系

  

  

     

  

  

身份证号码

  

  

     

    

家庭成员

  
    

姓名

    

  

与患儿关系

  

  

  

年龄

  

  

  

职业

  

         

     

  

     

  

     

         

     

  

     

  

     

         

     

  

     

  

     

         

     

  

     

  

     

         

     

  

     

  

     

    

家庭年总收入

    

     

  

  

当地人均年收入

  

  

     

                        

备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）

本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。

申请人签字：

申请日期：       年   月   日

    

家庭情况简介

  

一、       家庭经济收入来源：

  

  

  

二、       支出情况：

  

  

  

  

三、家庭困难情况：（内容尽量详细，贫困程度，贫困原因；）

  

  

  

  

  

  

本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。

  

申请人签字：

  

证明人签名：   身份证：

  

电话：   地  址：

  

证明人签名：   身份证：

  

电话：   地  址：

  

证明人签名：   身份证：

  

电话：   地  址：

  

时间：20  年  月  日

  

注：患儿家庭情况简介

由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。

同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。

审核意见

村委/居委会、乡(镇)政府/街道办/工作单位审核意见：

    

工作单位

  

（家庭情况是否属实）

    

        

  

  

       年    月   日         

  

（  盖章 ）

  

    

村委/居委会、乡(镇)政府/街道办审核意见

    

  

   

  

年    月   日

  

（ 盖章 ）

  

此表须附由监护人或工作单位、村委会/居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经团委或村委会、乡镇政府或居委会、街道办事处或工作单位人事部审核同意，盖章有效。

村医开杰

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