别让基层医改陷入恶性循环

	别让基层医改陷入恶性循环 2013-06-04 编辑：环球医学 葛李鹏 关键词： 基层医疗，恶性循环

医疗卫生服务体系是一个庞大系统，在中国基层则是该系统中最薄弱环节。新医改是从薄弱环节改起，把"保基本、强基层、建机制"作为基本原则，将大量的人力、物力、资金投向基层，试图使基层在短时期内发生巨大变化，进而使公众就近获得方便可靠的医疗服务，真正享受到医改带来的实惠。然而，新医改三年已经过去，一些地区不仅基层没得到增强，反而陷入没钱-没好医生-没患者-更没钱的怪圈，那么导致这种怪像的根本原因是什么呢？如何才能走出怪圈，进入良性循环发展的轨道呢？

基层发展为何陷入恶性循环？

首先，国有事业单位体制主导的格局导致留在基层的医生必然是水平较差的医生。目前，基层医疗机构改革是以安徽省基层医疗卫生机构综合配套改革为主要模式，建立的是公立卫生院（及社区中心）占据主导地位的基层医疗组织结构。此外还将村医纳入乡村一体化管理。一旦整个医疗服务市场形成以公立机构占据主导地位的格局，那么就必然依照严格的行政等级制。也就是说，在公立机构主导的情况下，包括作为核心医疗资源的医生资源，还有与之相对应的其他医务人员的工资水平等，都必然按照行政等级分配，医生优质资源必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源和好医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生和最差的配置。

在目前的乡村一体化体制下，村医作为卫生院的下属，成为这个等级制体系的最底层；同时村医没有国有事业单位身份，这又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人。既是最底层、又在体制外、还被管理，当然就成为最弱势、有义务和责任却没有权益和保障的一个群体。

其次，弱激励制度导致医生的工作态度差。公立医疗机构中实际实施的是"收支两条线+财政支付工资"体制，由此形成的薪酬制度，必然是同样的学历资历和岗位拿同样的薪酬的论资排辈的平均主义大锅饭制度。个人薪酬与个人的实际劳动付出，并无多大关系，必然是一种弱激励制度。采用这种薪酬制度的原因在于：1、行政部门没有能力对医务人员进行有效的绩效考核；2、政府官员对有效的监管缺乏积极性；3、公有体制下，似乎也不允许医疗机构拥有收入自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。

于是，当形成由真正的公立机构主导的基层医疗服务供给格局时，城乡居民在这些公立卫生院（社区中心）看到最差的医生以最差的态度在工作就显得毫不奇怪了。所谓"真正公立"的含义，正是近年来一直能听到的呼吁： "医务人员的工资由财政足额发放、医疗机构的运营经费和基建经费财政给予充分保障、医务人员的个人收入不再和医药收入挂钩"，也就是"收支两条线+财政保障工资和基本运营经费"的制度。就目前的国情而言，先不用讨论政府有没有这样的财力"财政足额发放"而且是"体面的收入"。这种弱激励制度本身是否可取似乎也存在质疑。

最后，如果把医改变成了药改，是否将进一步弱化了基层医疗医疗机构的服务能力？ 安徽模式可能存在的另一个问题是把医改在某种程度上变成了药改。由于基层医疗机构面临很强的市场竞争，高价卖药的能力较弱，与二三级医院相比，其药价虚高问题要弱得多，城乡居民的不满也弱得多。所以药价虚高问题似乎不是基层医疗机构的主要矛盾。基层医疗机构的突出问题往往集中在医疗服务水平严重偏低，不能有效满足城乡居民就近方便看病的需要，从而使得城乡居民蜂拥到大医院就诊，加剧了看病难和看病贵现象。因此，基层医疗机构的改革和建设是否应该着眼于能力建设而非药价问题？从基本药物制度在基层面临的困难来看，人们似乎发现它不仅不能提高、反而明显弱化了基层医疗机构的服务供给能力。

基层如何才能进入良性循坏发展轨道？

推动高水平医生到基层

基层医疗机构陷入恶性循环，原因很多，然而，人们不难发现，没有高水平的医生愿意到基层才是主要症结。如果老百姓不能信任"健康守门人"，恐怕再好的基础设施、再高级的医疗设备和药品也难有用武之地！新医改开始以来，基层缺乏高水平医生的问题已逐渐引起社会各界的普遍重视。十八大代表、中科院院士、南方医科大学附属南方医院肾内科主任侯凡凡指出："这需要一些政策支持。因为硬件容易，软件难。政府可以投入一笔钱，农村卫生院马上就可以买B超，可人怎么办？基层医疗机构所存在的问题就是缺乏高水平的医务人员。研究生毕业的人都不大愿意去那，去了没多久也就想走。我知道有的地方开始实行一些措施，例如大学学医出来的学生要升职称时，必须要有多少年的基层医疗经验。但怎么去做才能加强基层医务人员的培训，提高他们医疗服务能力，这是个大课题，包括如何解决他们的待遇，他们的职称，他们有没有在社区、基层得到发展的空间？"

一些地区还陆续出台了各种政策措施试图扭转这样的局面。如：2013年初，浙江省卫生厅联合省委组织部等七个部门，出台《引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干政策意见》。并计划到2015年全省将公开招聘一万名医学类大学生下基层，对于到基层就业的大学生村医将在身份、个人晋升和工资待遇等多个方面给予关爱。

无论从国家体制和人事制度层面还是地方鼓励人才向基层流动的政策层面上，新医改如果不能在如何引导和鼓励高水平医生到基层方面确实做出深层次的、制度上的重大变革，从而彻底改变基层医疗的现状，基础医疗也许很难真正发展起来！

切实加强各级医疗机构的合理布局

解决看病难，在顶层设计和战略安排方面，既要"顶天"，也要"立地"。所谓"顶天"，就是对三级医院进行专科能力建设，发展我国优质医疗资源，打造一批具有核心竞争力的国家队，发挥"国家队"的示范、引领、带动和辐射作用，推动东中西部均衡性发展，提高医疗服务能力和技术水平，解决"看得好病"的问题；所谓"立地"，就是加强县医院、基层医疗卫生机构建设，解决"看得上病"的问题。其中，加强县级医院建设，使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，对于农村居民来说也是"顶天"。而目前，我国医疗体制的设计和发展显然既不能"顶天"也不能"立地"。相反，一些三级医院的发展却正在挤占基层医院和民营医院的生存和发展空间。

2013年2月，卫生部副部长马晓伟表示，从今年开始，卫生部准备选择若干大中型城市，建立医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。这一旨在推动医疗分级，促进基层医疗水平提高的举措能否带来基层医疗的发展机遇，尚有待结果的检验。值得深思的是新医改至今是否应该有一个分级明确、上下统一、持续发展的可实施方案？我们的医改是否存在一些为了医改而医改的盲目而少了一些清醒的规划和实际情况的分析？

加强医疗监管

医改在探索中进行，这对我国本来就不完善的医疗监管机制无疑是更大的挑战。

2002至2003年间，由于一些地区基层医疗机构面临瘫痪的威胁，为了拯救这种局面，许多地区医疗主管部门曾进行了股份制改造，引进了社会资本。如：杭州余杭区曾对原有29所基层卫生院进行股份制改革，改革后机构事业单位性质不变，一些经营困难的卫生院在股东的经营下确实起死回生了。然而近年来，这项公办医院转民营措施却暴露出了改制后对民营医院投入不足、监管不利、公众信任度不高、生存能力弱等诸多问题。结果，在2010年，浙江杭州余杭区政府投资3个亿完成对民营股份制卫生院的收购。政府从政绩上取得了"使每个建制镇（乡）都有一家政府举办的社区卫生服务中心。" 然而，在这场基层卫生院"公"转"民"，"民"又重新转为"公"的变革中，公众却有很多担忧和质疑。卖出去的时候是因为经营不善，买回来时也是因为经营不善。这个买卖过程中，国家当然是亏损的，这种亏损合理吗？回购后是否有能力将之管理好呢？如果有能力管理好为什么当初不去解决管理的问题而是要卖掉？问题究竟是出在体制上还是管理和监管上？

在国家对基层医疗重点投入的背景下，加强各方面的监管尤为重要！一位基层医生指出：目前，公立大医院趋利现象严重，社区和基层医疗机构也不是"不吃腥的猫"，国家不少投向农村基层医疗机构和社区医疗机构的资金，有不少就进了个人的腰包。新农合实施后，不少基层医疗机构都在打它的主意，千方百计套取、骗取医保金，国家和个人每年增加的那点可怜的资金，根本经不起这些医疗机构的折腾。因此，无论是解决社区医疗、还是农村基层医疗问题，监管跟不上，一切都是白搭！

中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任表示，基层医疗机构改革理想的目标模式是：（1）提供初级医疗服务的全科医生以个体或合伙执业为主体；（2）城乡居民的基本门诊费用60%以上由医保负担；（3）全科医生成为整个医疗服务体系的守门人，城乡居民首诊须到全科医生诊所；（4）城乡居民拥有自由选择定点门诊机构的权力；（4）医保对作为守门人的全科医生采取按人头付费或其它适宜的（比如门诊个人账户）付费机制，医保资金跟着参保者走；像妇幼保健这类公共卫生经费，也完全可以采取按人头付费，并且费用跟着参保者走的模式。

在严格要求执业资质、加强医疗监管的前提下，放开准入，形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗服务供给格局，是否应该是基层医疗合适的目标模式？在通过全民医保制度来完成"人人享有基本医疗卫生服务"的政策目标的过程中，政府的任务应在成为全民医保筹资补需方的同时，是否也应为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境？

人们期待能早日看到服务能力得到提升、运行效率显著提高、医务人员积极性高涨的基层医疗机构，从而让新医改的光芒能照耀到最后一公里！

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