病毒性肝炎（一）

[学习目标]
1．  了解病毒性肝炎的病原学，重点掌握甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒。
2．  掌握病毒性肝炎的主要传播途径。
3．  掌握急性肝炎和慢性肝炎的主要临床表现。
4．  掌握病毒性肝炎和其他原因所致的肝炎和黄疸的鉴别。
5．  掌握病毒性肝炎的治疗原则。

病例1:患者男性，35岁。以“发热、乏力、食欲不振7 d、眼黄及尿黄2 d”为主诉入院。患者于7 d前无诱因出现发热，体温38.5℃，伴有乏力、食欲差、恶心、厌油食，呕吐2次，为胃内容物。于当地医院按感冒治疗3 d，体温降至正常，但乏力及恶心症状无缓解。2 d前发现尿色明显加深如浓茶水色，家人发现其眼黄，于医院化验肝功明显异常，甲肝抗体阳性，以“病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型”为诊断收入院。患者既往健康，否认有长期大量饮酒史，有经常在外就餐史。查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见有肝掌及蜘蛛痣，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性。实验室检查：谷丙转氨酶2350 u/L、总胆红素67.5 μmol/L、白蛋白42.5 g/L、凝血酶原时间正常、HBsAg(-), HAV-IgM(+)、 HAV-IgG(+)；超声提示：胆囊壁水肿。
病例2：男性患者，46岁。以“体检发现乙肝表面抗原阳性25年、反复乏力、尿黄10年、腹胀、眼黄10余天”为主诉入院。患者于25年前体检时发现乙肝病毒标志物阳性，当时肝功能正常，无不适症状。10年前，患者于劳累后出现乏力、尿黄症状，于当地医院化验肝功能异常，谷丙转氨酶300 u/L左右，总胆红素水平正常，按“慢性乙型肝炎”保肝治疗1个月余，肝功能恢复正常出院。出院后定期复查，经常发现谷丙转氨酶轻度升高，间断口服保肝药物治疗。3年前检查时，超声提示有“早期肝硬化”。10余天来，患者因劳累自觉有腹胀、明显乏力、食欲减退，并发现尿黄，尿色逐渐加深及眼黄。为进一步明确诊治而来诊。患者病来有低热，体温37.5℃左右，偶有鼻衄和齿龈出血；大便3～4次/d、量少，为黄色不成形便；尿量减少。该患否认有外伤手术史及输血史，其母亲死于肝硬化，肝癌。其姐和兄弟均为乙肝病毒携带者。有饮酒史20余年，约250 g/d白酒，现已戒酒3年。查体：意识清楚，扶入病房，乏力状；皮肤巩膜重度黄染，可见有肝掌及蜘蛛痣；心肺查体未见异常；腹饱满、腹软，下腹部有轻度压痛、有反跳痛；肝脏肋下未及，脾大，肋下约3 cm，质硬、无触痛，移动性浊音阳性，双下肢有轻度水肿。实验室检查：血清白蛋白28.6 g/L、 谷丙转氨酶 54 u/L、总胆红素306.8 μmol/L、凝血酶原时间 28.2 s(正常对照12.4 s)；血常规示白细胞3.2×109/L，血小板12×109/L。彩超提示：肝硬化，脾大，腹水。患者入院后病情有加重倾向，高度乏力，进食量少，黄疸迅速加深。1周后复查肝功：白蛋白30.2 g/L、总胆红素492 μmol/L，凝血酶原时间32 s（正常对照12.4 s）腹水常规：李凡他试验阳性、细胞数0.3×109/L、中性占75%。
    病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主要病变的传染病。根据病原，目前将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型5种。其临床表现基本相似，以食欲不振、恶心、疲乏无力、肝脾肿大及转氨酶增高为主要表现。部分病人出现黄疸。急性病例多在2～4个月内恢复，部分乙型和丙型肝炎病人病程迁延可转变为慢性肝炎。
１  病原学
1.1  甲型肝炎病毒（HAV）
HAV只有一个血清型，因而只有一个抗原抗体系统。IgM型抗体在人被感染早期就在血中出现，存在于起病后6个月内，是近期感染的标志，可作为确诊甲型肝炎的依据。IgG型抗体出现较晚，，可保存多年，是过去感染的标志。甲肝病毒对外界抵抗力较强，加热100℃，5 min可以灭活，并且对紫外线敏感。
1.2    乙型肝炎病毒（HBV）
是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。其外壳含有病毒表面抗原(HBsAg)；核心含有病毒核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg) 。这3种抗原刺激人体免疫系统产生相应的特异抗体，形成乙型肝炎病毒3个重要的抗原抗体系统。即表面抗原-抗体系统（HBs与抗-HBs）、核心抗原-抗体系统（HBcAg与抗-HBc）和e抗原-抗体系统（HBe与抗-HBe）。临床上常见的“大三阳”即是指HBeAg、HBeAg和抗-HBc同时阳性，是病毒活动性复制和传染性强的标志，而“小三阳”通常是指HBsAg、抗-HBe和抗-HBc同时阳性，传染性比e抗原阳性时降低。
1.2.1       表面抗原-抗体系统 （HBsAg与抗-HBs）
表面抗原存在于急、慢性乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒携带者的血液、各种体液及分泌物内。急性自限性HBV感染时，血中HBsAg可持续1～20周，在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。HBsAg是乙型肝炎病毒感染和有传染性的标志。抗—HBs是一种保护性抗体，出现于HBsAg转阴后一段时间，抗—HBs表示对乙型肝炎病毒有免疫力。
1.2.2       核心抗原-抗体系统 （HBcAg与抗--HBc）
HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核及血液中的HBV颗粒内，血液中没有游离的HBcAg存在。血清中抗—HBc出现于HBsAg 出现后3～5周，此时抗—HBs尚未出现，而HBsAg已消失，此阶段被称为“窗口期”。核心抗体分为IgM和IgG两型。IgM型核心抗体存在于乙型肝炎急性契合慢性肝炎急性发作期，是病毒复制和有传染性的标志。IgG型核心抗体出现较迟，但可保持多年。低滴度抗—HBc是过去感染的标志；高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗—HBc阳性。
1.2.3       e抗原—抗体系统  (HBeAg与抗—HBe)
一般仅见于HBsAg阳性血清。出现稍晚于表面抗原，消失较早。HbeAg是乙型肝炎病毒核心组成部分，与DNA聚合酶HBV DNA密切相关，是病毒复制和有传染性的重要标志。
1.3    丙型肝炎病毒（HCV）  
属于黄病毒科。过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。被丙肝病毒感染后可产生相应的抗体。目前检测的丙型肝炎病毒抗体（抗—HCV）不是保护性抗体，它的检出说明被感染并且有传染性。
1.4    丁型肝炎病毒（HDV）  
是一种缺陷RNA病毒，必须有HBV的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。
1.5    戊型肝炎病毒（HEV）
目前仍属于未分类病毒，过去为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。戊型肝炎病毒抗体（抗—HEV）IgM和IgG在血清中基本上同步出现，可作为临床诊断的依据。
1.6    庚型肝炎病毒 （HGV）
目前庚型肝炎病毒的理化特性和生物学活性正在研究中。
2  流行病学
2.1  甲型肝炎
传染源：急性患者和隐形感染者是重要的传染源。病人在发病前2周到起病后1周传染性最强。甲型肝炎病人的隔离期为起病后3周。
传播途径：粪-口途径为甲型肝炎主要传播途径，污染食物、水、手等传播媒介经肠道感
染。
流行因素：人群普遍易感。病后可获得较持久的免疫。本病多见于儿童和青少年。近年来
成人发病有增多的趋势。本病全年均可发生，秋冬季节发病较多，食物或水源被污染可引起爆发流行。
2.2    乙型肝炎
传染源：急、慢性乙型肝炎病人和病毒携带者是重要的传染源。
传播途径：①体液传播：含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式传播。②社区获得性传播。③母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的肝炎病毒感染。④性接触传播。⑤医院内传播。
流行因素：人群普遍易感。儿童患病多因母婴传播或医源性感染，成人感染多因生活密
切接触或医源性感染。痊愈后可获得较持久的免疫力。地区及种族的不同，乙肝表面抗原的携带率也不同，东南亚地区较高，欧美地区较低。本病多呈散发。患病无季节性差异。
2.3    丙型肝炎和丁型肝炎  
其流行病学与乙型肝炎相似。
2.4    戊型肝炎
流行病学与甲型肝炎相似。儿童感染戊型肝炎病毒后都呈隐形感染；成人多为显性感染。食物或水源被污染可呈爆发流行。妊娠妇女病情表现严重。