病毒性肝炎（二）

3  临床表现
各型病毒性肝炎潜伏期各异：甲型肝炎潜伏期平均为30 d（5～45 d）；乙型肝炎潜伏期平均为70 d（30～180 d）；丙型肝炎潜伏期平均为50 d（15～150 d）；戊型肝炎潜伏期平均为40 d（10～70 d）；丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
临床上将病毒性肝炎分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎和淤胆型肝炎4大类。
3.1    急性肝炎  
急性黄疸型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约为2～4个月。典型的临床表现如下：
黄疸前期：起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1～21 d，平均5～7 d。
黄疸期: 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰，可有大便颜色变浅、皮肤搔痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1～3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2～6周。
恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。
急性无黄疸型肝炎约占急性肝炎的90%以上。无黄疸，其他症状亦轻，仅有乏力、食欲减退、肝区不适和腹胀等症状，常有肝肿大，脾肿大少见。约需3个月左右恢复正常。
3.2    慢性肝炎  
慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎，分为轻、中、重度。
轻度慢性肝炎: 过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清谷丙转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为中度慢性肝炎（轻型慢性活动性肝炎）。
中度慢性肝炎: 病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大、质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有轻型慢性活动性肝炎的病理改变。
重度慢性肝炎：除上述临床指标外，还具有早期肝硬化的活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。
3.3    重型肝炎  
本性约占全部病例的0.2%～0.5% ，但病死率甚高。所有肝炎病毒均可导致重型肝炎。分为急性、亚急性和慢性重型肝炎。
急性重型肝炎:起病类似急性黄疸性肝炎，起病后多有未适当休息、营养不良、嗜酒或服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。病情进展迅速，起病10 d以内出现黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向及中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）和不同程度的肝性脑病。病人表现为嗜睡、性格改变、烦躁、谵妄，病情进一步发展出现昏迷、抽搐、脑水肿和脑疝。病程不超过3周。
亚急性重型肝炎：起病时类似急性黄疸型肝炎，但症状明显，病情较重，有高度乏力和食欲不振，恶心、呕吐、腹胀，黄疸深且持续不退，转氨酶反而下降，出现所谓的黄酶分离现象。有明显的出血倾向，经数周后可出现腹水。肝性脑病多出现于疾病的后期。疾病晚期还可出现肝肾综合征。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后肝硬化。
慢性重型肝炎：又称慢性肝炎亚急性肝坏死，在有慢性肝炎或肝硬化的病史、体征及肝功能改变的基础上，出现亚急性重型肝炎的表现。
3.4   淤胆型肝炎  
又称毛细胆管炎型肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，除黄疸，外其他临床表现均较轻。主要表现为较长期（2～4个月或更长）的肝内梗阻性黄疸，如皮肤搔痒、粪便颜色变浅、肝肿大有触痛和梗阻性黄疸的化验结果以及肝功能改变不明显。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。预后良好。
4  实验室检查
4.1  肝功能检查
4.1.1  血清酶的检测  
血清谷丙转氨酶（ALT）:是反应肝损伤最敏感的指标，也是临床上肝功能检查最常用的项目。测定值超过正常值2倍以上有意义。急性肝炎黄疸出现前3周ALT即可升高，随黄疸的消退，ALT降至正常。慢性肝炎时ALT 呈波动或持续增高。重型肝炎时可有黄酶分离现象，表明肝细胞大量坏死。ALT升高程度与病情轻重不一致。天门冬氨酸转氨酶（AST）的意义与ALT相同，但特异性较ALT低。
4.1.2   血清蛋白的检测  
急性肝炎和轻、中度慢性肝炎时血清蛋白值多无变化；在重度慢性肝炎或肝硬化时，血清白蛋白含量下降、球蛋白增多，出现白、球蛋白比值倒置现象，反映肝功能显著下降。
4.1.3  血清和尿胆色素检测  
急性肝炎早期尿中尿胆原增加；黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加；淤胆性肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性；黄疸性肝炎时血清直接和间接胆红素均升高。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。
4.1.4       凝血酶原时间检测  
凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正比。凝血酶原活动度<40%或凝血酶原时间比正常对照延长-倍以上时提示肝损害严重。
4.2       肝炎病毒标记物检测
甲型肝炎:抗-HAV IgM是早期诊断甲型肝炎的标志。
乙型肝炎:①表面抗原（HBsAg） 是乙型肝炎病毒感染并有传染性的标志。②表面抗体（抗--HBs） 是乙型肝炎病毒停止活动和对乙型肝炎病毒感染有免疫力的标志。抗—HBs阴性说明对乙肝病毒易感，需要注射疫苗。③e抗原（HbeAg）  表明存在乙肝病毒活动性复制，提示传染性较强，容易转为慢性。④e抗体（抗--Hbe）  提示乙肝病毒复制处于低水平。⑤核心抗体（抗—HBc）提示为过去感染或现在的低水平感染；高滴度抗—HBcIgM阳性提示HBV有活动性复制。
丙型肝炎：抗—HCV  是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗—HCV与丙型肝炎恢复或治愈后仍持续存在。抗—HCV IgM主要存在于急性期及慢性HCV感染病毒活动复制期。抗—HCV IgG可长期存在。
丁型肝炎：病毒抗原或抗体存在表示有丁型肝炎病毒感染。
戊型肝炎：抗—HEV IgM 和IgG均可作为近期感染的标志。
5  预后
    甲型、戊型肝炎预后好，多在1～3个月内痊愈，不发展为慢性。20％-30%乙型肝炎和60％－80%丙型肝炎转变为慢性，多数为轻度慢性肝炎，少数为重度慢性肝炎，部分病人发展为肝硬化或肝癌。
６  诊断
6.1    急性病毒性肝炎
疑似诊断：①近期出现食欲减退、恶心、厌油、乏力、肝区不适、肝肿大、巩膜黄染，不能排除其他疾病者。②血清转氨酶升高，不能用其他原因解释者。
临床诊断：①甲型肝炎   病前1个月内曾与甲型肝炎病人接触或到过流行区、有进食可疑污染的食物并具有疑似诊断条件者。②乙型肝炎  半年内有输血或血制品历史或接受过注射或手术史、有与乙型肝炎病人或病毒携带者密切接触史等。同时具有疑似诊断的条件。③丙型肝炎的临床诊断与乙型肝炎相同。戊型肝炎的临床诊断与甲型肝炎相同。丁型肝炎的临床诊断首先必须是乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者。
试验诊断：①甲型肝炎  具有疑似或临床诊断条件，血清抗—HAV IgM阳性。②乙型肝炎  具有疑似或临床诊断条件，血清HBsAg, HBeAg, 或抗–HBcIgM当中有一项阳性时。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。③丙型肝炎  具有疑似或临床诊断条件、血清抗—HCV阳性时。无临床表现，仅血清HCV标记物阳性时，可诊断为无症状 HCV携带者。④丁型肝炎  在乙型肝炎诊断基础上，血清丁型肝炎病毒抗原或抗体阳性。⑤戊型肝炎  具有临床诊断条件、血清戊型肝炎病毒抗体阳性。
6.2  慢性肝炎、淤胆型肝炎及重型肝炎：
根据病史和各自临床特点进行临床诊断，结合实验室检查进行确诊