白带异常

[学习目标]
1．怎样区分正常和异常白带？
2．滴虫性阴道炎和念珠菌阴道炎各有什么特点？怎样治疗？
3. 预防和治疗白带异常的要点是什么？

病历：赵女士，37岁。就诊主诉“白带增多伴外阴瘙痒、灼痛一周”。检查见白带呈白色、稠厚、豆腐渣样，阴道粘膜红肿。月经正常，其母亲患有糖尿病。白带中找到白色念珠菌孢子和假菌丝。
1  正常白带是什么样的？
女性的阴道分泌物统称为白带，正常白带通常呈无色透明状、白色或黄色。白带的量和性状随着月经周期的变化而变化，在多数情况下，它是一种自然现象，不算是疾病。但是当妇女的情绪产生极大的变化、生病或服用抗生素、避孕药时，就可能出现分泌物增加、有颜色及异味等情况，一般等到停服药物或是情绪稳定以后，即可恢复正常。
2  白带异常的征象有哪些？
白带的颜色或者量出现的任何改变都有可能是阴道感染的一个征象。阴道感染非常普遍，大多数的妇女在一生中都经历过某种阴道感染。常见的白带异常的征象包括：白带的量持续增加，有异味或呈脓性、有血丝，或是同时伴有瘙痒、皮疹或下腹疼痛。要引起注意的是,老年妇女的白带异常要考虑到子宫内膜癌等恶性疾病的可能性，尤其是绝经后的阴道血性分泌物，最好建议患者到有条件的上级医院明确诊断。
3  常见的几种阴道炎的诊治
3.1  滴虫性阴道炎
这是较常见的一种阴道炎，多数情况下是经过性交直接传染的。不过由于阴道滴虫在潮湿的环境下能存活24h，所以与他人共用湿毛巾或浴衣、涉足不清洁的公共浴池或泳池等也能传染。
临床特点:稀薄的、黄色或黄绿色、泡沫状白带,伴外阴瘙痒是滴虫性阴道炎典型的临床表现。如果同时混有细菌感染则为脓性分泌物且有臭味，可能有疼痛感。如尿道口有感染，会出现尿频、尿痛甚至血尿。依据典型的阴道分泌物及临床表现较易诊断，确诊依据阴道分泌物中找到滴虫。
治  疗：甲硝唑（灭滴灵）是治疗滴虫性阴道炎最重要的药物，初次患病可单次给予2 g,直接口服，效果较好。也可以400 mg/次，2次/d 口服，连用7 d。病人在服药期间应该戒酒,也不能服用止咳药物。性伴侣应同时服药治疗。治愈后阴道滴虫检查即使已呈阴性，也要在下次月经后再巩固治疗1个疗程，方法同前，以防复发。
3.2  白色念珠菌（酵母菌）阴道炎
念珠菌阴道炎也是一种常见的阴道炎，过去称霉菌阴道炎不准确，现已不用。在正常情况下阴道中有少量白色念珠菌寄生，当阴道内酸度增加或局部免疫力下降时，念珠菌会大量繁殖引起阴道炎。少数情况下念珠菌阴道炎也可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。念珠菌性阴道炎的诱因有：妊娠、患糖尿病或免疫缺陷综合征、接受大量雌激素治疗、长期应用抗生素、皮质类固醇激素等，另外穿紧身化纤内裤、肥胖也可能使阴道念珠菌得以繁殖而引起阴道炎。
临床特点：白带呈白色、稠厚、豆腐渣样，伴有外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道检查可见白色膜状物，阴道粘膜红肿甚至糜烂、溃疡。
诊断依据： 在阴道分泌物中找到白色念珠菌孢子和假菌丝。
治  疗： 因为正常情况下阴道内也有念珠菌寄生，试图杀灭所有的念珠菌是不现实的，因此，治疗的目标是控制念珠菌的过度繁殖，使阴道回到健康的平衡状态。可选用下列药物放于阴道内进行局部治疗：咪康唑栓，每晚 200 mg置入阴道内；或克霉唑栓(150 mg)或片剂(250 mg)，上述两药的疗程均为 7 d；另外较常用的有制霉菌素栓或片剂，每晚1粒(10万U)或1片(50万U)，疗程是7～10 d。有许多医疗机构仍采用龙胆紫液涂擦阴道治疗，但因易引起化学性外阴炎和表皮破溃，临床上现不推荐使用。如果经过系统的局部治疗仍无效或病情较顽固，建议转入上级医院进行上述诱因方面的检查。
3.3  细菌性阴道病
是近年来新命名的一种阴道病理生理变化，由于临床及病理特征无炎症改变，因而称阴道病，并非阴道炎。主要由于寄生在阴道内的正常菌群失调所致。
临床特点：主要表现为阴道分泌物增多，匀质、稀薄，可有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，接近半数的妇女无任何症状。细菌学检查无滴虫、真菌或淋病奈氏菌。
诊断依据：① 匀质、稀薄的阴道分泌物；② 阴道pH>4．5；③ 胺臭味试验阳性；④线索细胞阳性：阴道脱落的表层细胞边缘贴附大量颗粒状的加德纳尔菌，细胞边缘不清即为线索细胞。上述4项诊断标准中有3项即可确诊。
治  疗：硝唑400 mg置入阴道内，1次/d。连用7 d。对于难治病人及复发病者可口服甲硝唑400 mg，2次/d，连续7 d；还可口服克林霉素 300 mg， 2次/d，连服7 d。
4  预防和治疗白带异常的几个要点
•在治疗期间，要避免性生活；平时最好使用避孕套避孕。
•穿棉质内裤，勿引起局部湿热；内裤单独洗并在太阳下晒干。
•大小便后用手纸擦时，要从前向后擦。
•日常清洁使用清水洗外阴即可，阴道有自净功能，不需冲洗。
•避免使用肥皂等阴部刺激物，勿随便在阴部附近敷用药膏、喷剂或清洁液。
•避免常常服用抗生素或中药。
•常保持阴部干净、干燥。
•勿焦虑、不生气、减少疲倦和情绪不稳。
•尽可能使用淋浴，避免盆浴、公共浴室的大众池或浴巾，以防感染。
病历继续 你告诉赵女士她白带异常的原因是白色念珠菌阴道炎，你告诉她这种疾病是如何发生的，以及预防和治疗白带异常的几个要点。因为她有糖尿病家族史，而糖尿病又可能是这种阴道炎的诱发因素，所以你建议她检查尿糖。
尿糖检查结果为：+++，你认为她很有可能患有糖尿病。你给她下的医嘱是：① 制霉菌素栓，每晚1粒(10万U)，连用10 d。② 转入上级医院确定是否为糖尿病患者。
一个月后，她来复诊。她已经按你的医嘱执行，现在白带已经正常。她已经被确诊患有糖尿病，并且正在接受治疗。她很感激你早期发现了她患有糖尿病。

课后测试
1. 某女，31岁。出现稀薄的、黄色泡沫状白带一周。你认为最有可能的诊断是什么？
A. 白色念珠菌阴道炎    B. 滴虫性阴道炎
C. 正常白带            D. 细菌性阴道病
2. 上述病历，最恰当的治疗是什么？
A. 甲硝唑片，2 g/次,直接口服；其丈夫也同时用相同方法治疗
B. 甲硝唑片，2 g/次,直接口服；清洁液每日冲洗阴道；其丈夫同时用相同方法治疗
C. 阿莫西林，500 mg，每日三次口服，连用7 d；其丈夫也同时用相同方法治疗
D. 甲硝唑片，2 g/次,直接口服；阿莫西林，500 mg，3次/d,口服，连用 7d；清洁液每日冲洗阴道
3. 某34岁已婚妇女，被诊断为念珠菌性阴道炎，下列哪项不可能是她应有的表现？
A. 白色豆腐渣样白带    B. 外阴瘙痒、灼痛
C. 小阴唇内有白色膜状物    D. 全身性应用青霉素后症状缓解
4. 某女自诉未婚，阴道口分泌物涂片证实为滴虫，下列治疗方法哪项为首选？
A. 阴道内上甲硝唑，2 g/次，疗程是7—10 d   
B. 阴道内上中药，1 g/次，疗程是7—10 d
C. 制霉菌素栓剂，每晚1粒，疗程是7—10 d
D. 甲硝唑口服，2 g/次，400 mg/次，连用7 d
测试答案
1.  B  稀薄的、黄色或黄绿色、泡沫状白带,伴外阴瘙痒是滴虫性阴道炎典型的临床表现。
2.  A  甲硝唑是治疗滴虫性阴道炎最重要的药物；日常清洁使用清水洗外阴即可，阴道有自净功能，不需冲洗。
3.  D  因为青霉素作为抗生素的一种能进一步使阴道内的菌群失调，以及念珠菌得以繁殖而加重念珠菌性阴道炎的症状，治疗期间应停止青霉素等抗生素的应用。
4.  D  治疗滴虫性阴道炎的首选药物是甲硝唑，既可口服也可阴道内用药，但作为基层医生应慎重对待自诉未婚的妇女，不能轻易行阴道内的检查、给予阴道内用药的建议，以免引起纠纷。