细菌性痢疾

[学习目标]
1．了解细菌性痢疾的病原体及流行病学。
2．掌握细菌性痢疾的临床表现及实验室检查。
3．掌握细菌性痢疾的治疗。

病例1：女，58岁。四小时前出现发热、伴寒战；腹痛，以左下腹明显；腹泻，可见黏液及脓血，共排便6次。查体：体温39.4℃，脉搏100次/min，无明显脱水貌，腹平坦、软，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。血常规：白细胞18.7×109/L，中性粒细胞85%；便常规：白细胞15～20/HP，红细胞8～10/HP。
病例2：男，7岁。2 h前突发高热、寒战，随即抽搐，并昏迷，曾排稀便一次，有进不洁饮食史。查体：神志不清，压眶有反应，体温39.8℃，脉搏104次/min，血压85/60 mmHg,面色苍白，肢端发绀，皮肤湿冷，颈软，克氏及布氏征均阴性。血常规：白细胞22.6×109/L，中性粒细胞92%；肛管取便化验便常规：白细胞40～50/HP，红细胞25～30/HP。
病例3：女，42岁。有经常在外就餐史。３个月来反复出现腹痛腹泻，黏液脓血便，偶有便秘。查体：未见贫血貌，左下腹压痛，未及包块。血常规正常；便常规：白细胞10～15/HP，红细胞3～5/HP；便培养可见福氏志贺菌生长；肠镜见肠黏膜炎症，未见占位性病便。
细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要通过消化道传播，经污染的食品、水、手等感染。菌痢是我国夏秋季常见的传染病，主要的临床表现是腹痛腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可出现感染性休克，甚至中毒性脑病。病理改变以乙状结肠和直肠最显著。
1  病因
菌痢是志贺菌属引起的肠道传染病。志贺菌属是革兰染色阴性细长杆菌，分为四群，分别为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌。在我国福氏志贺菌最常见，痢疾志贺菌所致病情最重。
2         流行病学
菌痢在夏秋季节常见，传染源包括急慢性菌痢病人及带菌者，通过消化道传播。志贺菌属随粪便排出后通过手、生活接触、苍蝇、食物和水经口感染菌痢。病后免疫力短暂而不稳定，易于重复感染。
3  临床表现
3.1  急性菌痢
3.1.1  普通型
急起畏寒、高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛、腹泻，先为稀水样便，1～2 d后转为脓血便，10～20次/d或以上，伴有里急后重，常有肠鸣音亢进，左下腹压痛。多可自行恢复，少数迁延转为慢性。
3.1.2  轻型
无明显发热，急性腹泻，大便10次/d以内，稀便有黏液，但无脓血，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻微或缺如.
3.1.3  中毒型
儿童多见 ，起病急骤，突然高热，全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻，甚至缺如。
按其临床表现不同分为三型：①休克型  主要表现为感染性休克，面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、心率加快、脉细弱甚至不能触及。②脑型  脑水肿、颅内压增高、甚至脑疝，严重者可出现中枢性呼吸衰竭，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失等。③混合型  兼有上述两型的表现，病死率很高。
3.2  慢性菌痢
病程反复发作或迁延不愈达2个月以上者，分为急性发作型、慢性迁延型和慢性隐匿型。
4  实验室检查
4.1  血常规
血白细胞总数轻至中度增多，可达(10～20)×109/L，以中性粒细胞为主，慢性者可有贫血表现。
4.2  便常规
外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（15/HP）、脓细胞及少数红细胞。
4.3  便细菌培养
粪便中培养出痢疾杆菌是确诊依据，同时可做药物敏感试验以指导临床用药。
5  治疗方法
5.1  急性菌痢
5.1.1  休息，按肠道传染病消毒隔离，饮食以流食为主。
5.1.2  对症治疗  轻症口服补液，重症静脉补液，严重腹痛的患者可肌注阿托品，中毒症状明显者可给地塞米松。
5.1.3  抗菌治疗  首选喹诺酮类药物，抗生素选择应结合药敏试验，疗程为5～7 d。
但应注意儿童禁用喹诺酮类抗生素。
5.2  中毒性菌痢
5.2.1  抗菌治疗  静脉给药，首选喹诺酮类。
5.2.2  抗休克治疗　补充血容量；解除血管痉挛，采用654-2，（0.5～1）mg/Kg，成人20～40 mg，静脉推注，每5～15 min一次。
5.2.3  防治脑病　物理降温，高热可给冬眠合剂；当患者频繁抽搐、昏迷加重时给20%甘露醇1.5～2 g/Kg，静脉推注，每6～8 h一次。
5.3  慢性菌痢
5.3.1  进易消化饮食，忌食生冷、油腻。
5.3.2  根据药敏实验选择适当抗生素，采用联合用药或交叉用药，连续治疗两个疗程，10～14 d为一个疗程。
5.3.3  采用微生态制剂调整肠道菌群。
6  预防
养成良好的卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，饭前便后要洗手。
病历分析：
病例１为典型的急性菌痢，可给予输液、抗菌治疗。注意复查血及便常规。
病例２为中毒性菌痢，混和型。应给及时扩容纠酸，应用血管活性药，减轻脑水肿，吸氧，给予呼吸兴奋剂。注意观察神志、呼吸及血压变化，积极对症治疗。
病例３为慢性菌痢，慢性迁延型。应注意饮食，联合应用抗生素两个以上疗程。
课后测试
1. 菌痢能否重复感染：
A. 能     B. 不能
2. 下列哪种为治疗菌痢首选药物：
A. 红霉素     B. 青霉素     C. 洛美沙星     D. 头孢类抗生素
3. 下列哪种情况预后最差：
A. 急性菌痢，普通型     B. 急性菌痢，中毒型（混合型）   
C. 急性菌痢，休克型     D. 慢性菌痢迁延型
4. 病人出现频繁抽搐，昏迷加深，呼吸时快时慢应及时采用下列哪种治疗措施：
A. 氧氟沙星静脉滴注    B. 物理降温     C. 654-2静点     D.20%甘露醇静脉滴注
5. 下列哪一症状最支持菌痢的诊断：
A. 发热     B. 腹痛腹泻     C. 黏液脓血便，里急后重     D. 恶心呕吐
测试答案
1. A
2. C
3. B
4. D
5. C