真菌性皮肤病

[学习目标]
1. 掌握手足癣、体癣的诊断及治疗。
2. 掌握头癣的诊断及治疗。
3. 了解花斑癣及甲真菌病的诊断及治疗。

1  手癣和足癣
手足癣，俗称手气、脚气，是指皮肤癣菌侵犯指（趾）间及掌跖部引起的感染，病原菌主要为红色毛癣菌。发病主要由密切接触直接传染，也可由公用拖鞋、浴盆等间接感染。
1.1  诊断要点
根据其临床表现，一般将其分为3型。
1.1.1  水疱型
多发于指趾、掌跖及侧缘。表现为米粒大小的水疱，疱壁较厚，不易破裂，疱液干涸后有领口状脱屑，自觉瘙痒。
1.1.2  间擦型
又称浸渍型较常见。主要分布在趾间，特别是3~4趾及4~5趾间。皮肤浸渍发白，去除表皮露出鲜红色糜烂面。自觉剧痒，常易继发细菌感染而有恶臭。
1.1.3  角化脱屑型
多发生于手掌、足跖及足跟等处。主要表现为皮肤角化增厚及脱屑，炎症不明显，冬季常有皲裂。
鳞屑及疱壁直接镜检可查出真菌，真菌培养可做菌种鉴定。
1.2  鉴别诊断
本病要注意与湿疹及掌跖脓疱疮鉴别。
1.3  治疗
1.3.1  局部治疗
局部外用抗真菌制剂进行治疗，应根据皮损的不同类型选用不同剂型的外用药。水疱型主要选用擦剂；浸渍型行可先局部湿敷后选用霜剂治疗，注意不能用刺激性强的药物；角化脱屑性一般选用油膏类药物。有甲癣时应同时治疗。本病易复发，可能与治疗不彻底或重复感染有关，外用药治疗应在皮疹消退后继续用药1～2周。
1.3.2  全身治疗
对于顽固性病例，可给口服药物治疗。伊曲康唑（斯匹仁诺）200～400㎎/d，疗程1～2周；特比萘芬（兰美抒）250㎎/d，疗程2～4周；氟康唑150㎎，1次/周，疗程2～4周。
2  体癣与股癣
体癣指发生在除掌跖以外的皮肤癣菌感染，部分患者有与宠物接触的病史，俗称“猫狗癣”。股癣指发生在股内上侧、腹股沟处、邻近生殖器及肛门的皮肤癣菌感染。二者的临床表现类同，但股癣更常见且易复发。
2.1  诊断要点
初期为淡红色丘疹，渐离心性扩大，成环状损害，境界清楚，边缘隆起，表面有少许鳞屑，中心有愈合倾向，愈后留暂时性色素沉着;自觉瘙痒;活动性损害边缘可查出真菌。
2.2  治疗
2.2.1  局部治疗
体、股癣治疗多以外用药为主，可选用各种抗真菌制剂。可配制水杨酸及苯甲酸制剂，或选用达克宁、兰美抒、新脚气膏等药物。
2.2.2       全身治疗
对少数皮疹广泛而顽固的病例可考虑系统应用抗真菌药物，如伊曲康唑（斯匹仁诺）100 ㎎，2次/d口服，连用7 d，或特比萘芬（兰美抒）250 ㎎/d，连用7 d。
3  甲真菌病
俗称灰指甲。过去认为甲真菌病主要由皮肤癣菌引起，故称为甲癣，近年来发现除皮肤癣菌外，念珠菌、霉菌等亦可引起甲变，故统称为甲真菌病。
3.1  诊断要点
病变常从甲板两侧及末端开始，受感染的甲板失去光泽、增厚、变色，表面凹凸不平，甲下脱屑。部分患者仅表现为甲表面出现白色斑点状浑浊区。由白色念珠菌引起的甲板病较少见，更多表现为甲沟炎和甲床炎，甲周潮红肿胀，但无明显疼痛，有时可见少量集脓。
刮取碎甲及甲下碎屑做涂片检查，可见菌丝，真菌培养阳性并可做菌种鉴定。
3.2  治疗
甲真菌病是浅部真菌病中最顽固难治的，需长期坚持用药治疗。
3.2.1          局部治疗
局部外用5%碘酊或30%冰醋酸，涂药前先用热水将甲泡软，用小刀削去指甲表面成分后涂药，连用3~6个月；或外用罗美乐搽剂或巴特芬。
拔甲术：40%尿素软膏封包病甲，使病甲软化脱落后再局部涂以抗真菌药物4~6周。
3.2.2  全身治疗
伊曲康唑（斯匹仁诺）200㎎，2次/d口服，连用1周停3周为一个疗程，连用2~3个疗程;特比萘芬（兰美抒）250㎎，1次/d口服，指甲真菌病连用6周；趾甲真菌病连用12周;氟康唑150㎎，1次/周口服，指甲真菌病服用12～16周，趾甲真菌病服用6个月以上，原则上口服氟康唑一直到全部新甲长出，用药期间应定期检查肝功。
4  头癣
头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的疾病。临床一般分为黄癣、白癣和黑点癣。本病好发于儿童，传染性较强。
4.1  诊断要点
4.1.1  黄癣
早期皮损为毛囊口周围皮肤发红，之后出现小脓疱。典型损害为碟形硫磺色黄癣痂，中心有毛发贯穿，毛发干涸，参差不齐，久之可形成萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。
4.1.2  白癣
常为圆形或不规则形的灰白色鳞屑性斑片，毛发在距头皮3~4㎜处折断，根部有白色菌鞘，境界清楚，愈后不留瘢痕。本病好发于儿童，一般青春期可自愈。
4.1.3  黑点癣
多数表现为散在的点状鳞屑斑，毛发出头皮即断，呈黑色点状，故称为黑点癣，愈后留小片瘢痕。本病多见于儿童，成人亦可发病。
4.1.4  脓癣
较少见，典型损害为化脓性毛囊炎。初起常为群集性毛囊性小脓疱，随后损害隆起，形成一个境界清楚的暗红色脓疡，表面呈蜂窝状小孔，挤压可有脓汁排出，愈后有瘢痕形成。
4.2  治疗
4.2.1  灰黄霉素综合疗法
儿童为15~20㎎/(kg.d)，成人每日0.6～0.8 mg/(kg.d)，分3次口服，连续用药4周，同时局部外用抗真菌制剂，每日洗头，每10天理发一次，连续用药1～2个月。
4.2.2  特比萘芬：儿童50㎎～125㎎/d，成人250㎎/d，餐后1次口服，连续用药4～6周。
4.2.3  伊曲康唑：儿童3～5㎎/(㎏.d)，成人100~200㎎/d，餐后立即口服，连续用药4～6周。
4.2.4  酮康唑：成人200㎎/d，儿童体重在40㎏以下者，2.5 ㎎/(㎏•d)，疗程4~6周，注意本药有肝损害，用药期间应注意检查肝功能。
4.3  注意事项
头癣多见于儿童，有较强的传染性，容易在公共场所传播，应注意消毒理发用具，防止感染播散。患者理下的毛发应予烧毁。
5  花斑癣
花斑癣由糠秕马拉色菌感染引起，俗称“汗斑”。
5.1  诊断要点
皮疹好发于躯干、腋下、面颈等汗腺丰富的部位，常在炎热季节发病。典型损害为豆粒大~甲盖大圆形或类圆形斑，表面有淡褐色糠状薄屑。陈旧性损害为色素减淡斑。自觉症状轻微，偶有轻痒。皮损镜检可见花斑癣的孢子和菌丝。
5.2  治疗
5.2.1  局部治疗
外用抗真菌制剂，如联苯苄唑，咪康唑、克霉唑、益康唑等或5%水杨酸酊等。40%硫代硫酸钠，干后用4%稀盐酸。
5.2.2  全身治疗
酮康唑：200㎎，2次/d口服，每周服药1天，连用2～3周。
伊曲康唑：200㎎，1次/d口服，连用7天。
5.3  预防
本病易复发，治疗应彻底，同时对患者的衣物应清洁处理，以防再感染。
课后测试
男性患者,职业司机,右侧腹股沟及阴囊红斑、丘疹及脱屑20 d，逐渐扩大，自觉瘙痒。问该病的诊断是什么？应如何治疗？注意事项是什么？
测试答案
该病的诊断是股癣，应以外用抗真菌药物治疗为主，因本病易复发，治疗应彻底，皮疹完全消退后应继续用药2周。