皮炎与湿疹

[学习目标]
1.掌握荨麻疹的诊断、治疗及重症病人的抢救。
2.掌握常见药疹的表现及常引起过敏反应的药物。
3. 掌握重症药疹的治疗。
4.掌握湿疹的分型、表现及外用药的选择。
5.了解接触性皮炎的诊断及治疗。

1.  荨麻疹
荨麻疹是由于皮肤粘膜小血管扩张及通透性增加而引起的一过性限局性水肿性皮肤病。其病因复杂，多种因素参与了疾病的发生。
1.1  诊断要点
典型皮损为风团，呈鲜红或苍白色。皮疹忽起忽消，愈后不留痕迹，单个皮疹持续一般不超过24 d。患者自觉瘙痒、烧灼感。部分病例皮肤划痕征阳性。部分病人可出现全身症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降及呼吸困难等，部分病人可休克。如病人伴有发热、寒战等中毒症状，应注意合并感染。临床根据病程的不同，可将其分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹。一般病程超过6~8周者称为慢性荨麻疹。慢性荨麻疹多数找不到病因，治疗较困难。
1.2  治疗
尽可能寻找并去除病因。有感染者应选用有效的抗菌素。
1.2.1  抗组胺药物
扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明、克敏能、盐酸西替利嗪等，可单独应用，亦可两种药物联合应用。
1.2.2  皮质类固醇激素
适用于严重的急性荨麻疹
1.2.3  拟交感神经药物
如0.1%肾上腺素0.3~0.5 mL皮下或肌肉注射。适用于严重的急性荨麻疹，尤其是有过敏性休克或喉头水肿时。
1.2.4  外用药物
局部用安抚止痒制剂，如炉甘石洗剂等。
2  接触性皮炎
接触性皮炎是由于皮肤粘膜接触致敏物质后，在接触部位发生的急性或慢性皮炎。接触性皮炎按其发病机理，可分为变应性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎。
2.1  诊断要点
如下：①有刺激物或致敏物接触史及一定的潜伏期。初次接触潜伏期一般数日~十余日，再次接触潜伏期数分钟即可发病。②皮肤损害限于接触部位，境界清楚。③损害为红斑、丘疹、水疱、大疱等，严重时出现坏死溃疡。发生在组织疏松部位的损害水肿明显。④自觉瘙痒或烧灼感，全身症状不明显。⑤病程有自限性，去除接触物并积极处理后，1~2周即可痊愈。⑥斑贴实验阳性。
2.2  治疗
2.2.1  一般疗法
寻找病因，避免再接触。
2.2.2  局部治疗
根据皮损情况选用不同的剂型和药物。表现为红斑、丘疹时，用炉甘石洗剂及霜剂；有明显肿胀渗出时，用1/5000呋喃西林、3%硼酸或生理盐水湿敷；少量渗出时，用氧化锌油或黑豆馏油外用；慢性损害可选用软膏或霜剂。
2.2.3  全身治疗
一般用抗组胺类药物，如扑尔敏、赛庚啶等，也可选用第二代抗组胺类药物。如病情严重，可选用皮质类固醇激素治疗，待病情缓解后减量。维生素C、钙剂、硫代硫酸钠等也可应用。
3  湿疹
湿疹是由多种因素引起的一种具有多形性皮损和明显渗出倾向的炎症性皮肤病。其病因复杂，与变态反应有关。根据其临床表现不同，分为急性、亚急性及慢性湿疹。
3.1  诊断要点
3.1.1  急性湿疹
皮疹对称分布，多见于面、耳、手足、四肢等外露部位，严重时可泛发全身。皮疹呈多形性，初期为多数针头大小丘疹、丘疱疹，境界不清，常因瘙抓出现点状糜烂、渗出及结痂，自觉剧烈瘙痒及烧灼感。
3.1.2  亚急性湿疹
可由急性湿疹演变而来或治疗不当而来，皮疹以小丘疹、鳞屑和结痂为主，有少量丘疱疹和糜烂，自觉瘙痒
3.1.3  慢性湿疹
通常由急性或亚急性湿疹演变而来，少数开始炎症即不十分严重，皮损常增厚，表面粗糙，呈苔癣样变，轻度脱屑，周围有少数散在的丘疱疹，发生在掌跖或关节部位则发生皲裂而疼痛。在一定诱因下可急性发作，自觉明显瘙痒。
3.2  治疗
3.2.1  一般治疗
详细询问病史，寻找和去除病因，避免各种刺激。
3.2.2       脱敏疗法
抗组胺药物，维生素C、硫代硫酸钠等。
3.2.3  静脉封闭疗法
1%普鲁卡因20 mL加入5%葡萄糖500 mL中.,缓慢静脉滴注，1次/d，连用10d为1疗程。用药前先做皮试，对磺胺过敏者慎用，肝肾功能不全者禁用。
3.2.4  皮质类固醇激素
皮质类固醇激素可很快控制症状，但停药后易复发，老年人停药后有发生红皮病的危险，故仅对急性严重、泛发性湿疹或湿疹红皮病，用其他治疗无效者可考虑短期应用。
3.2.5  局部治疗
根据皮损的情况选用适当剂型的药物。急性无渗出时，可选用炉甘石洗剂；渗出明显时，可用1/5 000呋喃西林溶液湿敷；少量渗出时用油剂；亚急性湿疹有糊剂、油剂或霜剂；慢性湿疹用软膏、硬膏或涂膜剂。限局性肥厚性皮损可用皮质类固醇激素皮损内注射。
4  药物性皮炎
药物性皮炎是指药物通过内服、注射、外用或吸入等途径进入人体，引起皮肤粘膜的炎症反应，严重者可累及机体的内脏器官，甚至危及生命。常见的致敏药物有：①解热镇痛类；②磺胺类药物；③抗生素类药物；④安眠镇静及抗癫痫类药物；⑤血清制剂；⑥中药等。
4.1  诊断要点
如下：①发病前有用药史。②有一定的潜伏期，首次用药潜伏期约5~25d，再次用药可在数小时内发病，平均潜伏期为7~8d。发病急骤，除固定药疹外，皮疹大多很快泛发全身。③皮疹形态多样，临床通常可分为固定型药疹、麻疹猩红热型药疹、多形红斑型药疹、荨麻疹型药疹、湿疹样型药疹、紫癜型药疹、重症多形红斑型药疹、大疱表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹等。临床上除固定型药疹有特征性皮肤表现外，均具有发病突然，皮疹对称，泛发，颜色鲜艳等特点，自觉瘙痒，同时可伴有发热、头痛、恶心、乏力等全身症状。其中后三型为重症型药疹，可有肝、肾、心功能及造血系统的损害，重症多形红斑型及大疱表皮松解型药疹常伴有粘膜的损害。重症药疹治疗不当可导致患者死亡。④病程急，停用致敏药物后，轻症患者约2~3周内自愈。再用该药或结构类似的药物可再发病。
4.2  治疗
4.2.1  停用致敏药物
停用一切致敏药物或可能致敏药物及与其结构类似的药物，促进药物排泄。
4.2.2   内用疗法
抗组胺类药物、维生素C、钙剂、硫代硫酸钠等口服或静脉用药。必要时口服中等剂量皮质类固醇激素，待皮疹消退后逐渐减量至停用。
4.2.3  外用药治疗
同湿疹治疗。
4.2.4  重症药疹的治疗
因重症药疹常伴有高热等全身中毒症状及内脏受累。及早应用大剂量皮质类固醇激素，静脉滴注，待病情稳定后逐渐减量；加强支持疗法，注意热量和蛋白质的摄入，必要时输血或血浆，注意维持水电解质平衡；防治感染，选用安全有效的抗生素；注意保护肝肾功能；注意粘膜护理，防止发生并发症；有大片糜烂渗出时，暴露皮损以保持干燥为宜。应注意环境清洁，严格执行消毒隔离措施，防止继发感染。
4.3  预防
用药前应详细询问药物过敏史，避免使用过敏药物及结构类似的药物。已出现药疹者，医生应明确告知患者并在病历上记载致敏药物，以避免再使用同类和结构类似的药物。严格执行有关药物的常规皮肤试敏制度，杜绝滥用药物。
4.4  转诊指征
重症药疹因可致患者的严重内脏损伤，且可致患者死亡，故应尽快转入上级医院治疗。
课后测试
32岁女性患者， 2 d前腹泻伴腹痛，口服痢特灵治疗后，腹痛及腹泻消失，今日躯干及四肢出现大片的风团，自觉明显瘙痒。问该病的诊断是什么？应如何治疗？注意事项使什么？
测试答案
该病的诊断是荨麻疹型药疹，病因为痢特灵过敏。治疗应首先停用致敏药物，同时抗过敏治疗，可口服抗组胺类药物，病情严重可静脉应用抗组胺类药物及皮质类固醇激素治疗。注意今后应避免服用磺胺类药物。

湖南-黄建新

谢谢分享