脊髓灰质炎

[学习目标]
⒈ 了解脊髓灰质炎的病原学和流行病学。
⒉ 了解脊髓灰质炎的发病机制。
⒊ 掌握脊髓灰质炎的诊断和鉴别诊断。
⒋ 掌握脊髓灰质炎的治疗。
⒌ 掌握脊髓灰质炎的预防。

病例：患儿4岁男孩，于7月15日就诊。主诉：发热5 d，右下肢瘫痪2 d。现病史：患儿5 d前发热，体温37.8℃，呕吐1次，第2 d热退至正常，家属未在意。两天前，患儿再度发热，体温39℃，自述头痛，多汗、全身肌肉疼痛、右下肢瘫痪。
流行病学资料：未服用过脊髓灰质炎疫苗。
查体：意识清、颈强、克氏征阳性。右下肢肌张力低下、反射未引出，感觉正常。
脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。临床主要表现有发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。儿童多见，俗称“小儿麻痹症”。
1  病原学和流行病学
1.1  病原学
上述病人应诊断为脊髓灰质炎，是由脊髓灰质炎病毒引起的。脊髓灰质炎病毒肠道病毒属。本病毒在外界生活力强，但对热、干燥及氧化剂敏感。
1.2  流行病学
传染源：病人及病毒携带者。
传播途径：主要通过粪-口途径传播，发病初期亦可通过呼吸道飞沫传播。
人群易感性：人群普遍易感，感染后可获得同型病毒持久免疫力。本病隐性感染率高达90%以上。本病多见于儿童。全年均可发病，夏秋季多见。
2  发病机制和病理解剖
2.1  发病机制

见图—1。
                                     脊髓灰质炎病毒→扁桃体和肠道淋巴结→繁殖→特异性抗体→无症状（隐性感染）
                                                                                 ↓
                                            血脑屏障←病毒血症→非神经系统（呼吸道、消化道、心、肾等）
                                                ↓                    ↓
                                      中枢神经系统          中和抗体→前驱期症状（顿挫型感染）
                                          ↙        ↓         ↘
                                  无瘫痪型  瘫痪型   脑膜炎或脑炎
图-1 脊髓灰质炎发病机制
2.2  病理解剖
神经系统：① 脊髓病变最重，以前角运动神经细胞最显著。脊髓病变又以颈段及腰段最重，尤其是腰段受损严重。② 脑干次之，累及呼吸和循环中枢，以及脑神经运动神经核。③ 周围神经及植物神经亦可受累。④ 软脑膜也可有病变。
全身病变：① 淋巴结和肠道淋巴组织增生和炎症。② 局灶性心肌炎、间质性肺炎。
3  诊断和鉴别诊断
3.1  临床表现
潜伏期5~14 d（3~35 d）。根据临床表现轻重分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型4型。以无症状型最多见，瘫痪型为本病典型表现，可分为5期.
3.1.1  前驱期
主要表现为上呼吸道感染及胃肠炎症状。发热、头痛、全身不适、咽痛、轻咳，食欲减退、呕吐、腹痛及腹泻等，症状轻微。此期持续1~4 d。病情不再进展而愈，称为顿挫型。
3.1.2  瘫痪前期
本期主要表现为发热及中枢神经系统症状，但尚未出现瘫痪。多数病人可由前驱期进入本期，少数病人可退热1~6 d后再发热而进入本期，为本病典型双峰热型。可伴烦躁不安或嗜睡，头痛、全身肌肉疼痛，以颈和四肢明显，呈“三角架征”以及感觉过敏、脑膜刺激征、多汗、尿潴留等表现。多经3~5 d恢复，此为无瘫痪型。少数进入瘫痪期。脑脊液检查：病毒型脑炎表现，热退后呈蛋白质-细胞分离现象。
3.1.3  瘫痪期
体温下降时出现瘫痪，以后逐渐加重。一般体温正常后，瘫痪停止进展。按瘫痪部位分以下几型：① 脊髓型 最多见。常见四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见。可累及任何肌肉及肌群。多不伴有感觉障碍，如果脊髓后角及脊神经根受累，则可出现感觉障碍。② 脑干型 病变主要在延髓及脑桥，可致脑神经麻痹、呼吸中枢麻痹及循环中枢麻痹，而出现相应症状。
③ 脑型 类似于病毒性脑炎。④ 混合型
3.1.4  恢复期
一般从四肢远端肌群开始，逐渐延及近端肌群。最初1~2个月恢复较快，6个月以后恢复变慢，1年后如未完全恢复则遗留后遗症。
3.1.5  后遗症期  
1年后留有永久型瘫痪，致使肌肉萎缩及畸形，如脊柱弯曲、足内翻或外翻及足下垂等。
3.2  诊断
3.2.1  流行病学资料
当地有本病发生，且小儿未服用过脊髓灰质炎疫苗。
3.2.2  临床表现
发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏，分布不对称的肢体弛缓性麻痹。
3.2.3  实验室检查
确诊须做病毒分离或血清学特异性抗体检测。
3.3  鉴别诊断
3.3.1  格林-巴利综合征
在大龄儿童，弛缓性麻痹逐渐发生，呈上行性及对称性，伴感觉障碍。脑脊液检查也呈蛋白质-细胞分离现象。瘫痪恢复较快，后遗症少，不成流行性。
3.3.2  家族性周期性麻痹
家族史；麻痹突然发生\发展迅速，呈全身性及对称性。血钾低，补钾后迅速恢复，可反复发作。
3.3.3  假性瘫痪
骨折、关节炎、骨髓炎及骨膜下血肿等使肢体活动减少。查体等可资鉴别。
3.3.4  病毒性脑炎
可依据不同的流行病学资料及血清免疫学检测鉴别。
病例1患儿未服用过脊髓灰质炎疫苗，典型双峰热，多汗、全身肌肉疼痛，右下肢弛缓性瘫痪，腱反射消失，感觉无障碍。故诊断为脊髓灰质炎。
4  治疗
本病无特效治疗，做好护理及对症处理，避免刺激，减少瘫痪发生。
5  预防
普遍应用疫苗是降低发病率以至消灭本病的重要措施。
5.1  控制传染源
隔离期至少发病后20 d。
5.2  切断传播途径
5.3  保护易感人群
5.3.1  主动免疫
口服减毒活疫苗糖丸。Ⅰ型为红色、Ⅱ型为黄色、Ⅲ型为绿色、Ⅱ与Ⅲ型混合疫苗为蓝色，三型混合疫苗为白色、出生后2个月开始服用，按Ⅰ、Ⅲ、Ⅱ型顺序依次服用，
间隔1个月；亦可每次服用白色糖丸1粒，共3次；或第一次服Ⅰ型，第二次服蓝色疫苗。每年服一全程，连续2年。7岁入学前再服用一疗程以加强。副疫苗应注意：①冬春季服用，保证在夏秋季时已获得免疫及免受其他肠道病毒干扰。②避免用开水服用，避免灭活病毒而降低疫苗作用。③多无不良反应。偶有低热及腹泻，极少数发生瘫痪型脊髓灰质炎。④严重营养不良、佝偻病、活动性肺结核及急慢性心、肝、肾疾患者忌用。⑤免疫功能缺陷者可用灭活疫苗。
5.3.2  被动免疫
肌肉注射丙种球蛋白。
课后测试
⒈  预防脊髓灰质炎的综和性措施应以下列哪项为重点
A  隔离治疗病人  B  粪便管理   C  口服脊髓灰质炎病毒疫苗   D  注射丙种球蛋白
⒉  脊髓灰质炎瘫痪前期治疗，哪项是不适宜的
A  卧床休息、加强护理   B  口服维生素B   C  肌肉注射抗生素   D  肌痛可以热敷
⒊  脊髓灰质炎的主要临床表现类型
A  无症状型   B  顿挫型   C  无瘫痪型   D  瘫痪型
测试答案
1. C   
2. C   
3. A