眼外伤

[学习目标]
1．  掌握眼挫伤的检查方法。
2．  化学烧伤的急救。
3．  眼球穿通伤的救治原则。

病例：患儿张某，男、10岁。玩闹时被铁丝刺伤左眼，不睁眼，流泪，视力下降。查：右视力：1.5、左视力 0.3，左眼结膜充血，左角膜周边见一黑色亮泡，瞳孔不圆。应如何处理。
眼外伤是损害视功能的常见原因，造成的后果对乡村医生来说不易估计。眼外伤的种类较多，它引起的伤害复杂多样，一般将其分为机械性和非机械性两类：前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤，后者有热烧伤、化学烧伤等。
对于各种类型的眼外伤都应对眼球做全面细致的检查，但由于乡村的医疗条件限制，全面的检查几乎不可能，而仅能做睑及眼前部的粗略检查。因此，对有明显的视力损伤或有眼球穿通伤可能的病人，要嘱其迅速到专科医院去检查。
1．钝挫伤
为机械性钝力引起，可造成眼附属器或眼球的损伤，它可以引起眼睑的肿胀、角膜挫伤及眼内结构的病变。在乡村卫生院一般只能处理眼睑的挫伤。
眼睑挫伤一般表现为受伤部位的青紫肿胀及疼痛，眼球结构未受损害，视力没有影响。处理：可予以局部冷敷2 d。
如果发现患者视力明显下降、睫状充血明显，要迅速转到专科医院诊治。
对于眼睑皮肤的裂伤，如确定仅有皮肤的裂伤而没有眼球、泪道、眶骨壁、提上睑肌及其他附属器的损伤，且具有外伤缝合条件，可以用1-0至5-0丝线结节缝合。否则应转至专科医院。
2．眼球穿通伤及眼球内异物
这是一种对视力功能影响严重的伤害，若处理不当或不及时，可能造成难以弥补的损失。
这种损伤一般是由锐器刺入、切割或由异物崩入眼内造成。患者有明显的疼痛及视力下降，经常可见到眼球前部的裂口。当其位于角膜或角巩膜缘时，可见到棕色虹膜的嵌入；位于巩膜时，有时可见到色素膜的脱出，如果发现这种情况存在，要简单包扎患眼并迅速转至专科医院治疗。
需要注意的几个问题：①当询问病史或检查时发现可能有眼球穿通伤的存在，应十分注意操作的轻柔，避免任何形式的压迫眼球。②有时穿通伤或球内异物伤口很小，所通过的球结膜下又有明显出血，不能确定是否有穿通伤时应立即转至专科医院。③有时穿通伤或球内异物伤是通过眼睑的，所以，对眼睑的刺伤或崩伤要检查眼球。
3．眼球外异物
3.1  眼睑异物
可由爆炸伤造成，对于大的异物可用镊子夹出。
3.2  结膜异物
十分常见，多位于上睑板沟及穹窿部，可擦伤角膜引起刺激症状。治疗用0.5%地卡因滴眼液表面麻醉后，用无菌湿棉签拭出。
3.3  角膜异物
刺激症状比较明显，铁质异物还可形成锈斑。用手电侧照可以发现。对于较浅的异物可在表面麻醉后用无菌湿棉签拭去；对于较深的异物，要在裂隙灯下用针头剔出；有锈斑者最好将其刮除干净；对于深层异物需到专科医院处理。异物取出后，用抗生素滴眼液或眼膏涂眼。
4．酸碱化学烧伤
目前无论在城市还是乡村，各种化学品应用广泛。这些物质由于使用不慎，经常误入眼内造成化学烧伤，其中最常见的为酸碱烧伤。
4.1  临床表现
4.1.1  酸性烧伤  
酸对蛋白质有凝固的作用，由于凝固的蛋白不溶于水，所以它能阻止酸向深层渗透，对组织损伤较轻。
4.1.2  碱性烧伤  
多由氢氧化钠、生石灰、氨水等造成。其使脂肪及蛋白溶解，可渗入到深层组织及眼内，后果严重。
弱酸碱对眼部组织损伤较轻微，视力多不受影响，而强酸或者较稀的碱可引起皮肤水泡及结膜出血、角膜混浊或白色角膜斑翳而影响视力，如果是强碱还会引起结膜出血坏死、角膜全层灰白，甚至引起角膜穿孔，而且碱可进入眼内造成内眼损伤，可危及视功能。
4.2  治疗
4.2.1 急救  
现场的紧急处理极为重要，应就地取材，用大量清水或其它水反复冲洗。冲洗时要令患者转动眼球，彻底暴露穹窿部，且时间不可少于30 min。
4.2.2  继续治疗  
全身及局部应用抗生素；用1%阿托品眼药水每日散瞳；全身应用糖皮质激素及大剂量维生素C。如果为强酸或强碱，应立即转移到专科医院进一步处理。
病例的处理  
患儿被铁丝刺伤，视力明显下降，且在角膜缘见一黑色亮泡，瞳孔不圆，说明在角膜缘处有穿通伤、虹膜嵌入。由于乡村条件的限制，不能处理眼球穿通伤，应向患儿家属解释：需立即转院，如果耽误治疗，可能危及患眼视功能甚至造成眼球萎缩。同时小心包扎患眼，告诉患者家属，患儿可能需要全麻手术，应从现在开始禁食水，并立即到专科医院急救。
课后测试
1．  患者男，40岁，不慎将生石灰溅入双眼，已于家中冲洗，现眼痛，不能睁眼，应：
A.     立即应用抗生素及维生素C。
B.     立即应用抗生素及维生素C并转院。
C.     再次以大量生理盐水冲洗，并应用抗生素及维生素C，并转院。
2．  患者打铁钉时自觉异物入右眼1d，自觉磨痛，视力不影响。查体发现右眼角膜一异物。应：
A.     表面麻醉后用棉签拭出。
B.     用抗生素眼药水。
C.     转至专科医院。
测试答案：
1. C  生石灰为强碱，强碱对眼的损伤严重。患者虽然在家冲洗，但冲洗多不彻底，需再次彻底冲洗，且强碱的损伤可能危及至眼内，因此需急救后立即转院。
2．C  可能为铁质异物，1 d的时间已经生锈，需在裂隙灯下用针剔出异物及锈斑.乡村卫生院条件不允许，因此要转院。