青光眼

[学习目标]
1．  掌握青光眼的分类。
2．  熟悉急性闭角型青光眼的临床表现及治疗方法。

病例：患者女性、60岁。头痛、恶心、呕吐2 d，伴有视力下降。病史：2d前与孩子生气后晚间出现头痛、恶心，呕吐数次，口服去痛片不见明显好转，不爱睁眼，且发现右眼视力下降。既往健康。查体：BP 140/80 mmHg、R 20次/min、P 90次/min、T 36.5℃，心肺及腹部查体未见异常，心电图正常。右眼视力0.1，混合充血，角膜雾状混浊，右眼瞳孔约4 mm×5 mm，光反射消失，眼压指压T+3（高），左眼视力0.8，角膜及瞳孔正常。如何诊断治疗？
青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要的危险因素之一。眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力，正常眼压为10~21 mmHg。有些人眼压高于正常，但临床上并不出现症状和体征，并不能称为青光眼。而一些人眼压在正常范围内却出现了典型的青光眼视神经及视野改变，也可以诊断为青光眼，乡村医生可能对于这些特殊情况难以判定，需转到专科医院以便早期诊断。
青光眼是一种主要的致盲性眼病，有一定的遗传倾向。对于这种疾病的漏诊及误诊会对患者造成无法挽救的后果，尤其在农村，由于缺少医疗条件和健康意识，出现症状后常不能及时就医，这就要求乡村医生在患者就诊时有此种疾病的敏感性和兴奋灶。
1．  青光眼分类
一般分为原发性、继发性和先天性三大类，而在相对常见的原发性青光眼中又分成：由于乡村的医疗条件限制，除原发急性闭角型青光眼以外，其他类型的青光眼难以诊断。因此对于视力逐渐下降，且又不能由白内障来解释或不具备白内障检查条件的，一定嘱其尽快到专科医院检查。
2．  青光眼相关的一些简单检查方法
2.1    眼压
最好配备一个Schiotz眼压计，在表麻下可以很容易得到具体眼压值。如无眼压计，可用指测法，但需一定的临床实践。测时嘱患者双眼向下注视，用双手食指尖在上睑皮肤面交替轻压眼球，初学者可以根据自己的前额、鼻尖及口唇硬度来对应估计高、中、低眼压。
2.2    前房深浅
裂隙灯下可直接观察到前房的深浅。如无裂隙灯，可用手电在外眦部侧照向内眦。如鼻侧虹膜被全部照亮，为深前房，如鼻侧虹膜仅被照亮1 mm或更少，则为浅前房。
2.3    瞳孔
在正常照明下，成人瞳孔为2.5~4 mm、正圆，对直接和间接光反射反应迅速。
3  急性闭角型青光眼
3.1 临床表现
对于乡村医生来说，掌握急性发作期的诊断也十分重要。急性发作期表现剧烈头痛、眼痛、畏光流泪、视力下降、恶心呕吐。查体可见混合充血（结膜充血和睫状充血）及角膜上皮水肿（呈雾状），前房极浅，瞳孔中等散大，常呈椭圆形，眼压明显升高。
3.2   诊断  
一般大发作时症状及体征典型，容易诊断，但偶尔全身表现过于严重而掩盖眼部症状，易误诊为胃肠道疾病或颅脑疾患；而在小发作时容易误诊为偏头痛。
3.3   治疗  
治疗的目的是迅速降低眼压，保护视功能。而由于乡镇一般不具备手术条件，因此适当的药物治疗十分重要。常用的降眼压药物主要有以下几类：①缩瞳剂：1%~2%毛果芸香碱（匹罗卡品）滴眼液，在先兆小发作时0.5 h 1次，一般2~3次可缩小瞳孔；而大发作时，每5 min 1次，共3次，而后30 min 1次，共4次，继之改为1次/h，在瞳孔缩小后改为3~4次/d。该药过频应用可引起眉弓痛、视物发暗及胃肠道反应，因此应用时要压迫泪囊部数分钟。②β肾上腺素受体阻滞剂：0.25%~0.5%噻吗洛尔（噻吗心安），1~2次/d点眼。房室传导阻滞、窦房结病变及支气管哮喘的患者禁用。③碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺片，一般为局部用药的补充，剂量不宜过大，用药时间不宜过长。可给0.125g ，2次/d口服。久服可引起口唇及指趾麻木、肾绞痛、血尿，磺胺过敏者禁用。④高渗剂：常用50%甘油和20%甘露醇。50%甘油口服2 mL/（kg.次），1~2次/d，糖尿病患者慎用；20%甘露醇快速静脉滴注，1~2 g/kg，严重高血压者慎用。
对急性大发作的患者进行急救时可以联合应用以上4类药物，大部分
患者1~2 d症状可缓解。眼压控制后可根据具体情况调整用药，使其眼压在正常范围之内。
原发性青光眼的患者未经手术治疗不能痊愈，且原发性闭角型青光眼
的首选治疗是手术。因此对于大发作的患者在急性期进行药物控制的同时要建议到专科医院诊治。另外，对于已确诊的患者无论其发作情况及视力如何，都应建议其尽早到专科医院诊治，如果患者由于一些特殊的原因不能或不愿去专科医院，乡村医生需向其交待可能出现的不良后果，即视力逐渐丧失，且无复明可能。同时需根据具体情况安排其长期用药，一般局部用药即可，并至少3个月复诊一次。如药物控制不理想，要告知患者必须到专科医院诊治。
4         健康指导
要认识到这是一类有严重后果的疾病，早期诊断并治疗非常重要；同时，这类疾病在合理的治疗下可以得到控制甚至痊愈，因此要做到即重视又有信心。另外，对于有家族史的人群要做好宣传工作，使早发现、早治疗成为可能。
病例分析
根据患者眼痛、头痛、恶心呕吐及视力下降、角膜水肿、瞳孔中度散大、眼压明显升高，容易诊断为急性闭角型青光眼急性发作。你要告诉患者他的疾病情况及不及时治疗的严重后果；同时，也要让其明确这不是不治之症。开药：1%匹罗卡品眼药水1次/5 min，共3次，1次/30 min，共4次，而后1次/h至睡眠;另外，对无心血管疾病及哮喘病史者给予0.5%噻吗心安，2次/d点眼，口服乙酰唑胺片0.125 g，2次/d，静脉滴注20%甘露醇注射液250 mL。第2天需复诊。同时，你告诉他这一疾病的首选治疗方法是手术，要回家与家属商量后尽快做出决定到专科医院检查。即使不愿手术，最好也要到专科医院检查一次。患者及家属表示理解，决定第2天症状好转后到大医院去做检查。
第2天患者复诊，述疼痛已明显好转，视力也好了一些。经检查后发现右眼仍充血，但角膜透明度已增加，瞳孔约2 mm大小，光反射弱，指压眼压已正常。嘱其仍要继续应用匹罗卡品，2次/d，噻吗心安2次/d，其他药物可暂停。最好尽快去专科医院，如不去3d后仍要复诊。
课后测试
1. 患者男，45岁。经常自觉左眼眶部胀痛，且视力逐渐下降。查：右视力1.5、左视力0.4，无明显充血，角膜透明，瞳孔3 mm大小，光反射良好，指压眼压稍高，应：
A.     按急性闭角型青光眼急性发作处理。
B.     给予降眼压药物噻吗心安，并复诊观察。
C.     给予降眼压药物噻吗心安，并建议到专科医院。
测试答案
1.     C  患者有眼压升高的症状，除你感觉眼压稍高外，未见其他急性闭角型青光眼体征，因此有可能是其他类型青光眼。对于眼压已轻度升高且瞳孔未散大，可选用噻吗心安；由于视力下降，因此建议尽快到专科医院检查。