老生常谈话激素

老生常谈话激素
       激素（这里我们主要谈糖皮质激素，而且主要是谈全身应用的，局部应用也不在此列）是我们大家都很熟悉的药物，包括普通患者都知道。经常有患者来诊治的时候总要特意强调一下说“医生别给我用激素啊”。可见很多患者都是谈激素变色，畏惧的很。实际上临床上激素的使用是大家都不可避免的问题，尤其是基层医生。过去有人讽刺中国的基层医生特别是乡村医生的治病法宝是“三素一汤”，其中三素指的激素、抗生素、维生素，一汤指的是糖水或者盐水了。虽然这个词说的有点夸张，但是也揭露出中国医疗方面的一些弊端，我们不得不重视这个问题。不容置疑，在基层医生中有的医生看病确实是因为技术水平有限，有的是为了迎合患者急于求成的心理，都喜欢使用激素。但是激素并不是像一些患者担心的那样绝对不可以用，也不是不分场合的滥用。我们如何正确合理使用激素是一个老生常谈的话题。至于教科书上谈的激素几大作用我今天就没必要再去强调了，教科书上肯定比我讲的更全面更科学。下面我就我个人在基层临床一线工作十余年的经验和经历谈谈自己对使用激素的体会。有些观点肯定是有不完全正确的地方，希望大家批评指正，以利于同行们共同进步。
        1，激素在退热中的应用：在基层激素退热最常见的就是感冒发热，激素在感冒中的使用这是一个颇具争议性的话题，在全国最大的基层医生交流网站基层医生网上曾就此问题多次开展过讨论。一般形成两种对立的观念，一种就是立即用激素，一种是激素不能用。比如据一位会员讲述——“以前在农村，滥用激素现象很严重，你打一针感冒就好，你就有两下子，打两针还不退烧是庸医。给患者解释，他用“不管黑猫白猫，拿着耗子就是好猫”讲歪理。直到今年上半年，我村有两例股骨头坏死患者，市医院的医生说与滥用激素有关。如今遇到重度感染、过敏、支气管哮喘等适应症用激素、要向患者解释半天，否则拒绝使用。真是令我哭笑不得。”还有个会员说——“激素的应用在我们基层一直是个存在争议的问题。要做到完全按照激素的适应症应用几乎是不可能的，但不代表可以滥用。要根据患者的病情，及其患者或其家长的文化程度和理解程度灵活掌握。没必要用的在患者或家长能讲通道理情况下，尽量不用。我讲一个我成功拉住一个患者的实例：去年冬天有一小儿男3岁因咳嗽发烧来诊。体温37.8，经查体诊断为上感。家长要求输液并加大药量说我这孩子抗药，每次感冒都的输液，而且经常感冒几乎每个月都得输液。以前都在前面那个门诊看，听说你看的不错所以到你这来试试。给其交待病情后，说在我这看就要相信我，可能烧退的慢点但不反复，并介绍如果应用激素可立竿见影但易反复。家长认可。常规应用抗生素及抗病毒药物，又加了一瓶胸腺肽提高免疫能力。口服布洛芬悬浊液及愈美颗粒。两天后热退咳轻。继续用药三天所有症状消失。至今半年多了患者共感冒两次都是口服药治愈，未再输液。现在患者一家人大小病对我是言听计从，并到处说我医术高，看的好。我认为效果可分为近期效果和远期效果。我们要注重远期效果。远期效果往往更能拉住病人。”由此可见确实在基层存在滥用激素的现象，比如有的患者经常说某某医生厉害，感冒发热输上液一瓶没输完就退烧了，浑身舒服了。很明显在没有单独使用退热药的情况下能短时间退热就是在输液的时候用了激素。很多患者不明就里，将滥用激素的医生看成了水平高的医生。其实我们都知道感冒初期绝大多数是病毒感染，激素对病毒没有杀灭作用，相反激素能够抑制人体免疫力，减弱人体抗病毒的作用，反而延误病程。因此持反对观念的会员医生认为为了患者的健康和遵循合理用药的理念，我们不应该随便使用激素。但是一些身在基层的医生为了留住患者，把滥用激素的行为当成一种法宝，这是应该注意的。还有激素的使用并不只是基层医生，就我所知，一些县级医院也喜欢给患儿使用激素，尤其是晚上急诊患儿，肌注退热药一律是激素（地塞米松），但是白天门诊和住院患儿很少这么用，我想这是因为肌注激素效果好而且最安全的原因吧，算是不得已而为之，因为现在肌注复方氨林巴比妥也有很多副作用，现在大医院也不想担风险。其实大多数患者感冒如果不用激素，采用合理用药一般几天内能痊愈。我举个例子吧，我自己的儿子今年已经9岁，前几年每年也要感冒两次，他有个特点就是一旦感冒就会高烧，大多数要烧到39-40度以上，但是我从来未用过激素，一般在辩证基础上口服中成药如感冒清热颗粒、复方金银花颗粒、柴胡口服液等，高热时候适当口服退热药比如布洛芬颗粒，虽然高热有些反复，但是只要没有并发症一般三天后热退病愈，没有一点后遗症。反之，观察不少一开始就输液使用激素的患儿，退热时大汗淋漓，病愈后面色萎黄，食欲减退，明显是使用激素的副作用。而且这些患儿以后一旦感冒发热如果不输液和使用激素就很难退热，算是对激素有依赖性吧。我的观念是一般普通上呼吸道感染尽量不用激素，但是一些有高热惊厥史的患儿为了防止高热惊厥对患儿的伤害可以早期适当使用，但是中病即止，不能长期使用。另外就是比如患儿感冒出现急性喉炎因为病情凶险可以短期使用激素。其实现在很多患儿家长都明白这个道理，所以会主动要求医生不用激素，这是个让医生感到脸红的要求。
        2，激素在呼吸系统疾病中的应用：上面讲的是上呼吸道感染发热尽量少用激素，但是还有不少呼吸系统疾病在一定的阶段是可以用的，有的甚至是必用。
         由于医药卫生的发展，现在肺结核咯血的患者相对较少了，但是在基层还是会遇到。记得前几年本村一老年慢性纤维空洞型肺结核患者，几乎每年要发作一次较严重的咯血。我一开始使用常规治疗抗炎、止血药物如（垂体后叶素、止血芳酸、止血敏、维生素K1、安络血等）效果并不是很好，后来在此基础上加用地塞米松（5-10mg每日），一般三天内能止血，很少超过5天的，效果良好，屡用屡效。这是因为糖皮质激素虽无直接缩血管作用，但具有抗炎、抗过敏、抗毒素、稳定细胞膜等作用，使局部炎症减轻，毛细血管通透性降低，并能降低血中肝素水平，缩短凝血时间，大剂量应用时还可提高血小板数量，提高纤维蛋白原浓度，加速凝血。所以在应用常规抗炎、止血药物效果较差时加用糖皮质激素，收到满意效果。
           支气管哮喘这个疾病我们基层医生都是非常熟悉的经常遇到的疾病。而激素是最有效的控制气道炎症的药物，在哮喘治疗中有重要地位。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入治疗一般主要适合于轻中度患者；而哮喘急性发作出现危重情况或者哮喘持续状态应予静脉给药，一般可以静滴氢化考的松或者地塞米松。曾治疗一中年男性患者，从小患有支气管哮喘一直未彻底治愈，青年时期身体稍好些复发相对较少，至中年时家庭负担重，工作劳累，容易感冒，每次感冒支气管哮喘就容易发作。而且总是在半夜开始发作，一开始给予沙丁胺醇气雾剂备用，但是后来不管用了。经常半夜发作，支持不住了凌晨两三点家人送来就诊。开始静滴氨茶碱等效果还可，后来几次比较严重持续发作氨茶碱不能控制，而且鉴于氨茶碱的危险系数，不能超剂量使用，于是加上静脉滴注激素。后来每次发作严重来诊的话，首先给予静滴激素，接下来才是缓解支气管痉挛的药物。患者经这样处理痛苦小，收效快。另外对于小儿支气管哮喘或者喘息性支气管炎在必要的时候可以静滴氢化可的松琥珀酸钠，疗程在3-5天效果不错，而且副作用相对较少。
           老年慢性肺心病急性发作加重期也是可以应用激素的，老年肺心病在我们基层也是经常会遇到的，有的医生每年都要处理这些老患者。一到冬季这些患者就很容加重。在常规氧疗、加强营养、保持呼吸道通畅、控制感染的基础上，短期全身应用糖皮质激素治疗老年慢性肺心病重度急性加重期是比较安全有效的，一般疗程5--10天对改善肺功能、血气和症状的效果效果显著。当然老年患者更应该注意电解质紊乱。一乡下老年女性肺心病患者，几乎每年发作一两次，每年冬季来临就是她的灾难，以前一旦加重发作就全身水肿，呼吸困难，总要住院十天半个月才能缓解。后来考虑经济负担在我门诊治疗，在常规抗感染、利尿、改善心肺功能基础上加用静滴地塞米松，同时注意纠正电解质紊乱，一般治疗三天就显著减轻，疗程一周就基本上缓解，大大减轻了患者的经济负担。
         3，激素在痛风等其他疾病中的应用：随着生活水平的日益提高，痛风患者有日益增多的趋势，近年来我周边痛风患者明显增多，而且大多是30—50岁的男性中年患者居多。很多患者已经病程数年，有的只是近年发作。但是都是反反复复，发作时关节红肿，痛苦不堪。虽然说别嘌醇、秋水仙碱是常用的药物，但是大部分患者不能坚持，或者应酬多饮食无法控制，因此屡次发作，急性期患者需要止痛消肿，一线药非甾体抗炎药如双氯灭痛缓释胶囊、布洛芬等反复使用后就出现效果不佳的情况。于是这类患者急性期可以加用激素治疗，强调一开始足量使用控制症状，症状减轻后即可逐渐减量，一周内完全可以停掉，效果确实不错。当然如果配上辩证使用中药可以减少复发率。
           类风湿性关节炎：激素并非类风湿性关节炎治疗的首选药物。但是对于关节肿痛明显，而经正规治疗不能缓解的难治性类风湿性患者，在无禁忌症的前提下可考虑短期口服或局部注射激素以使病情得到缓解。曾经治疗一老年女性类风湿性患者，病程两年发展迅速，已经双手指关节变形，无法穿衣，卧床不能起来了，经过多方治疗无效。在我处治疗后，在常规用药基础上每日晨服用小量泼尼松片，同时注意保护胃黏膜、补充钙剂，经过一个月的治疗后患者竟然能起床生活自理，能做家务事。症状改善后激素逐渐停药。
             另外激素在治疗严重感染包括感染性休克的时候都能发挥重要作用，但是注意在合适的抗生素前提下使用才行。而在我们基层医生最常见的过敏性休克中更是能发挥很重要的作用。
             临床能用到激素的情况还有很多但是相对在基层用的几率较少的情况我就不一一讲了。总之作为一个基层医生，我的体会是既不能谈激素变色，也不能视激素为法宝。在合理使用的前提下也需要防止激素带来的副作用，比如可能加重和诱发胃溃疡、十二指肠溃疡；引起顽固性打嗝、低血钾、高血糖、骨质疏松；诱发精神疾病的发作、兴奋失眠；诱发青光眼等。以上主要就我在基层会用到激素的情况做一些简单的叙述，欢迎大家补充和提出宝贵意见。

李拥政

分析得非常详细，谢谢分享！

河南-刘传印

谢谢分享