继发性高血压

1、肾实质性高血压
病因：为最常见的继发性高血压，主要原因为水钠潴留及细胞外液增加。
临表：尿改变和肾功能不全先于高血压之前出现。
2、肾血管性高血压
病因：由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血。
临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。   经皮肾动脉造影可确诊，金标准。
记忆：高血压+血管杂音
      ACEI及ARB药物禁用
3、原发性醛固酮增多症
临表：长期高血压伴低血钾-----醛固酮作用：保水保钠排钾
4、皮质醇增多症（库欣综合征。Cushing综合征）
临表：高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；典型皮肤紫纹；肌肉无力，疲乏；血糖升高；闭经、生欲丧失。   地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。
注：库欣病：垂体引起糖皮质激素（ACTH）增高；
    Cushing综合征：糖皮质激素（ACTH）分泌增多引起。
5、主动脉缩窄
临表：下肢血压降低，脉搏减弱；两上肢和两下肢血压不对称；在胸部、背部或腹部有动脉杂音。
记忆：1、上肢血压>下肢血压；
      2、在胸部、背部或腹部有动脉杂音。

第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。
2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛发作的“罪犯血管”，也是AMI最长发生的“罪犯血管”。
一、危险因素
1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM等。
   记忆：烟（吸烟）龄（年龄）长，2高（高血压、高胆固醇血症）糖（DM）
2、病变多见于40岁以上的中、老年人；男女比例为2:1,女性患者常在绝经后，HDL减少（HDL对心脏有保护作用）；LP(a)增高---独立
二、心绞痛
（一）分类：
1、劳力性心绞痛
(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月；
(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月；
(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度增加。同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加了。
2、自发性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高，为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛（不稳定性）。首选药物为CCB。
3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。
※初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”
4、急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。
※病情发展分类：1、稳定性心绞痛----劳力性；
                2、不稳定性心绞痛—冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变
（二）临表：
心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别
      

	心绞痛（胸痛）	心肌梗死
诱因	劳力、情绪激动、受寒、饱食等	不常用
部位	胸骨中、上段后，可放射至左肩、臂内侧或后背，一般不放射至右肩、臂内侧。	相同，但可在较低位置或上腹部
性质	压榨性、紧缩性或窒息性	相似，但程度更剧烈
持续时间	短（3-5分钟渐消失，15分钟内）	长（数小时或1-2天）
发作频率	频繁	不频繁
硝酸甘油疗效	服用显著缓解，停止活动后缓解	作用较差或无效
ECG	无变化，或暂时性的ST段压低（压低0.1mV以上，从j点后0.06~0.08秒）； 变异性心绞痛ST段抬高，但是是暂时的，与AMI相鉴别	宽而深的Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。

（三）辅助检查
1、ECG
2、心电图负荷试验：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷运动试验。
3、放射核素
4、冠脉造影：“金标准”。狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。
（四）鉴别诊断
1、心脏神经症：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。
2、肋间神经痛与肋骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。
（五）治疗
1、稳定型心绞痛
(1)发作时药物治疗：硝酸甘油0.3~06mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。
(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。
①β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。不宜用于：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。
②CCB：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选CCB。
③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生AMI的可能性。
(3)冠脉搭桥术（CABG、冠脉旁路移植术）：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者； ②支架后狭窄；③有心梗并发症。
2、不稳定型心绞痛：包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。
三、心肌梗死
1、病因：主要为斑块血栓形成。
2、发病机制：1）缺血达1小时以上；
             2）好发时间—饱餐后（进食大量脂肪后），晨6时至12时，用力大便。
3、临床表现：
1）症状： (1)好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。
(2)胸痛--最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油多不缓解。
(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死；
2、快速心律失常以室性心律失常多见（室早），AMI病人入院
前死亡原因多为室颤。
3、前壁心梗→→快速心律失常；下壁心梗→→缓慢心律失常。（房室传导阻滞），并伴有迷走神经张力增高。
            (4)低血压和休克：心源性，心急广泛坏死----40%以上
2）体征： (1)反应性纤维性心包炎----2-3天出现心包摩擦音；
          (2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂----心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。
3）心电图：(1)特征性改变：1、ST段抬高型----宽而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。
                         2、非 ST段抬高型---始终无Q波，ST段压低（不会下降）。
(2)动态性改变：记忆---早期无异出T波；（数小时内）
                     ST段弓背高；  （数小时后）
                     T波连接成单线；
                     病Q、R减为急变；
                     T波倒置好几周；
                     对称尖锐冠状波。
4、心梗定位和定范围
(1)左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗；
右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心梗。
(2)心梗定位歌★★★
1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。
2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；“见下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。
3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。
歌诀： 一定熟记                                                         
　　前间123。①                      ?①前间壁V1 V2 V3。
　　局前345。②                      ?②局限前壁V3 V4 V5
　　前侧567。③                      ?③前侧壁V5 V6 V7＋Ⅰ、AVL
　　广前1－5。④                     ?④广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5
　　下间123。⑤                      ?⑤下间壁V1 V2 V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　下侧567。⑥                      ?⑥下侧壁V5 V6 V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　见下加F。 （Ⅱ、Ⅲ、AVF）
　　见侧加L。 （加Ⅰ、AVL）
    正后有78。⑦                     ?⑦正后壁V7V8
　　高侧L8。⑧                       ?⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8