心脏瓣膜疾病

※记忆歌诀：

1、二尖瓣狭窄：二哥（隔氏杂音-- Graham-Steell杂音）是大侠，左房右室来，双颧隆隆现，双峰P波爱，房颤离(梨形心)不了。

2、二尖瓣关闭不全：风心黏变二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移。

3、主动脉狭窄：主狭风瓣退行性，主狭晕窘伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳。

注意：1、所有心脏瓣膜病首选：超声心动图（UCG）。

      2、我国---风湿性心脏瓣膜病。女性多见。

3、 二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变，大部分散发，但也存   在家族性，此时多为常染色体显性遗传。

一、二尖瓣狭窄：

   1、病因：风湿性心脏病。女性多见，2/3。

   2、病理生理：⑴. 二狭→左房血进入左室困难→左房增大→肺淤血（肺水肿）肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

⑵. 二狭不会出现左心室肥大。

   3、临床表现：1. 肺淤血至劳力性呼吸困难，首发，最常见；

2. 支气管静脉曲张破裂致大咯血；

3. 肺静脉压升高至肺水肿；

4. 肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂常为痰中带血；

5. 早期左心衰后期右心衰；

6. 压迫喉返神经至声嘶。

4、体征：1. ①心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音

2. 局限不传导

3. 房颤时，舒张晚期杂音消失

4. 二尖瓣弹性良好时可闻及②开瓣音、S1亢进

5. P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及③舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）

6. “颧红唇绀”叫二尖瓣面容：④爽颧发红（紫）

7. 心界扩大心腰膨出至⑤梨形心

5、辅助检查：诊断：首选---超声心动图；无超声---听诊。

1、超声心动图：二尖瓣口正常4～6cm；

①轻度狭窄　　＞1.5cm

②中度狭窄  1.0~1.5cm

③重度狭窄　  ＜1.0cm

2、心电图：心电图有双峰P波

6、并发症：1. 房颤，二狭最常见（二房）

              注：房颤---体循环栓塞----最常见：脑栓塞----栓子部位：左心房左心耳

2. 血栓栓塞：主要为脑动脉血栓

3. 右心衰（常见致死原因）

4. 感染性心内膜炎（少见）

5. 肺部感染（常见）

7、治疗：1. 房颤：控制心室率，转复，抗凝

2. 肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类

3. 二尖瓣瓣膜置换术，优先考虑。

二、二尖瓣关闭不全：

1、病因：⑴、国内：风湿性；

⑵、发达国家：二尖瓣粘液样变性。

2、病理生理：二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大（最先受累）→左心衰→右心衰

3、体征：1. 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音；

2. 向左腋下左肩胛下传导

3. 部份伴有震颤．

4. S1减弱，P2亢进，可闻S3

5. 二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

4、辅助检查：⑴超声心动图测定二尖瓣反流比值：轻度反流＜20％

中度反流   20％～40％

重度反流   ＞40％

⑵二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

5、并发症：1. 3／4的慢性二闭可见房颤

2. 感染性心内膜炎比二狭常见

3. 体栓塞较少见

4. 心衰见急性早期和慢性晚期

5. 二尖瓣脱垂

6、治疗：1. 扩血管剂常用ACEI

2. 外科治疗：瓣膜置换术。

三、主动脉瓣狭窄：

1、病因：⑴、先天性，风湿性，

⑵、老年退行性主动脉瓣钙化----主要

⑶、先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。

2、病理生理：主狭→左室射血减少→　左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难）

   3、临床表现：三联征：1. 呼吸困难（劳力性，首发症状）

2. 心绞痛

3. 晕厥（运动或用力时）

4、体征：1. 胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2. 先增强后减弱

3. 可伴震颤

4. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5. 迟脉（只见于主狭）↓动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。

5、辅助检查：1、主动脉瓣口面积3 cm，狭窄分级同二狭。

2、心导管测定平均压差＜25mmHg   轻

25～50mmHg 中

＞50mmHg   重

3、超声心动图：左心室肥厚和瓣膜钙化

6、治疗：1.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压

2. 出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术

3. 不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

4. 禁用扩血管剂，特别是ACEI

5. 一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。

6. 主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。

注意：主动脉瓣瓣膜置换术：1、出现主动脉狭窄症状（呼吸困难、心绞痛、晕厥）；