正、异常分娩及分娩期并发症

第六节  正常分娩

一、概念   

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。　　

      早产：妊娠满28周至不满37足周；　　

足月产：妊娠满37周至不满42足周；　　

过期产：妊娠满42周及以后。

二、影响分娩的因素

影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。

（一）产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。

产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于分娩全程。

(1)节律性：临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.

(2)对称性：正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称

(3)极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

(4)缩复作用：子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度

2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效

3.肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。

（二）产道

1.骨产道：上面讲的三面五线

骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

2.软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

（1）子宫下段的形成：子宫峡部---非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

（2）宫颈的变化：初产妇----宫颈管先消失，宫口后扩张；

经产妇----宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

（三）胎儿

     胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

     1.胎儿大小

      （1）双顶径：判断胎儿大小，妊娠足月----9.3cm。

      （2）枕额径：胎头衔接，妊娠足月时11.3cm。中骨盆是10cm，这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。

     （3）枕下前囟径：过中骨盆，胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。

三、枕先露的分娩机制

（一）衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。

（二）下降

     胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。

（三）俯屈

     胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。

（四）内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，

（五）仰伸

胎儿的脸就出来了。

（六）复位及外旋转

这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。

（七）胎肩及胎儿娩出

一提一拉，胎儿娩出。

四、先兆临产及临产的诊断

分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

见红-----分娩即将开始比较可靠的征象。

临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

五、分娩的临床经过及处理

（一）总产程及产程分期

1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇：11～12小时；经产妇：6～8小时。

2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全（开始标志）至胎儿娩出。初产妇：1～2小时，不应超过2 小时；经产妇：通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。

3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。

（二）第一产程的临床经过及处理

1.临床表现：（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。

（2）宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

（3）胎头下降程度

（4）胎膜破裂（简称破膜）：宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。

2.观察产程及处理：（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉。

（2）胎心：潜伏期---每隔1～2小时听胎心一次；

活跃期--每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

（3）宫口扩张及胎头下降：第一产程分为潜伏期和活跃期

1）潜伏期：规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。

2）活跃期：宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期：

①加速期：宫口扩张3~4cm，需1小时30分钟；（踩油门，开始加速）

②最大加速期：宫口扩张4～9cm，需2小时；（达到最高时速了）

③减速期：宫口扩张9～10cm，需30分钟（快到站了，要减速）

记忆：8(潜伏期)4(活跃期)1(第二产程)，最大时限×2

胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：

①胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接）

②在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达

③在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达

（4）胎膜破裂：观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间

（5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。

（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食。

（7）排尿与排便：初产妇宫口扩张4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。

（8）肛门检查

（9）阴道检查

注：宫口开大3 cm，才可用缩宫素

（三）第二产程的临床经过及处理

1.临床表现：宫口开全-----第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠

2.观察产程及处理：

（1）密切监测胎心： 5～10分钟-----听一次胎心。

（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

（4）接产保护全阴：胎头拨露时使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

持续枕后位-----转正胎头。

（四）第三产程的临床经过及处理

1.临床表现：胎盘剥离征象有：

①宫体变硬呈球形，下段被扩张；

②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；

③阴道少量流血；

④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

以上这些现象就是为了将胎盘娩出。

2.处理：

（1）新生儿处理：

①清理呼吸道：娩出首要措施，目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

②处理脐带：扎两道线，第二道线外剪断。

③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分属正常新生儿。对缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟再次评分，直至两次评分均>=8分。

             4～7分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。　　

0～3分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。　　

对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均>78分

（2）预防产后出血：产后出血--孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。胎儿前肩娩出----缩宫素10～20U，预防产后出血

胎盘娩出后：肌注麦角新碱0.2～0.4mg，减少出血。--加重心脏负担，心脏病禁用。

第十一节  异常分娩

异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力异常

（一）分类

产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。

正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、缩复性。--不正常，产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。

（二）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断

1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2.临床特点：（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。

（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。

（3）产程曲线异常

1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时--潜伏期延长。

2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时-----活跃期延长。

3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

4）第二产程停滞：第二产程达1小时--胎头下降无进展。

滞产----总产程大于24小时

（三）子宫收缩乏力的预防与处理

1.协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。

1）、第一产程 ：（1）潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大3cm）

（2）活跃期：宫口开大3cm

①缩宫素静脉滴注：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称

                                 ②人工破膜：宫缩正常，产程延长

2）、第二产程（胎儿娩出期）：①缩宫素静脉滴注：宫缩减弱，乏力

②产钳助产：胎头位于坐骨棘以下（S>+3）

③剖宫产：头盆不称、未入盆

2.不协调性宫缩乏力：给于哌替啶（度冷丁）

（四）子宫收缩过强的分类、诊断、处理

子宫收缩过强：产程缩短，急产（总产程＜3小时）----软产道损伤。

二、产道异常

产道异常：骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见

（一）狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理

狭窄骨盆的分类

（1）骨盆入口平面狭窄：分内外测量，外测量为骶耻外径<18cm，内测量真结合径为<11cm,包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。

（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径<10cm,

（3）骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm属骨盆出口平面狭窄（<13 cm肯定出不来，>15cm可以出来，

13-15cm：胎儿3000g以下----试产，3000g以上---剖）。

（4）骨盆测量：骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。

坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。

（5）估计头盆关系：胎头跨耻征阳性-----头盆不称，是不能入盆的。

三、胎位异常

（一）持续性枕后（横）位的诊断、处理

分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。

处理：1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位------左侧卧，

2.第二产程：初产妇----2小时，经产妇---1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，头盆不称------剖宫产。

（二）臀先露的分类、诊断、处理

1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。　　

单臀先露或腿直臀先露 -----跳水的

完全臀先露或混合臀先露 ----打坐的

不完全臀先露------------------金鸡独立和站立的

2.诊断

（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。

3.处理

（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：

①胸膝卧位

②激光照射或艾灸至阴穴

③外转胎位术：用于上述矫正方法无效者，妊娠32～34周行外转胎位术

（2）分娩期处理：剖宫产。

（三）肩先露的诊断、处理

胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露

    诊断：胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那儿进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷。

病理缩复环（病理缩复环----嵌顿性肩先露）---子宫破裂先兆

处理：经产妇、足月活胎：剖宫产。宫口>5cm，破膜不久，羊水未流尽，乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

第十二节  分娩期并发症

一、子宫破裂

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。（在产科：血尿和病理性缩复环------先兆子宫破裂）

（一）病因

梗阻性难产（嵌顿性肩先露）：引起子宫破裂最常见的原因。

（二）临床表现及诊断

1.先兆子宫破裂：子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。

2.子宫破裂：（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，子宫里面的东西流不到腹腔里面。

（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫里面的东西流到了腹腔里面，就形成了弥漫性的腹膜炎。

（三）处理

确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，子宫破裂无论胎儿是否存活。均应尽快手术治疗。

二、产后出血

（一）概念、病因

1.概念：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。

2.病因：有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类、

（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因

（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等

（3）软产道裂伤：也可以引起出血，一般量不多

（4）凝血功能障碍：产后出血主要原因，妊娠合并重症肝炎、死胎等

（二）诊断

1.宫缩乏力：出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。（胎盘娩出发后出血）

2.胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。（胎儿刚出来就出现出血）

3.软产道裂伤：出血特点是出现在胎儿娩出后，量比较少，血色鲜红。

4.凝血功能障碍：表现为血不凝及不易止血。

（三）处理

1.宫缩乏力：加强宫缩是最有效止血方法，按摩子宫、缩宫素。

2.胎盘因素：胎盘已剥离--取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入---手术切除子宫。

3.软产道裂伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

4.凝血功能障碍：补充凝血因子。

注意：产后排尿—否则引起子宫收缩乏力。

三、羊水栓塞

（一）概念

在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。

（二）病因及病理生理

1.病因：一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。

2病理生理：羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。

（三）诊断：血涂片查找羊水有形物质-----确诊

（四）处理：先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。

1.供氧、抗过敏

2.纠正肺动脉高压

3.抗休克

四、脐带先露与脐带脱垂

脐带先露和脐带脱垂是一个疾病的两个阶段，胎膜未破时脐带露出来了---脐带先露，胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外-------脐带脱垂。

  处理及预防

   1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位

   2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。

宫口开全：胎头已入盆，行产钳术

宫颈未开全：头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产