正、异常产褥

一、产褥期概念

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。

二、产褥期母体变化      

（一）生殖系统

1.子宫体：产褥期子宫变化最大

（1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。

（2）子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。

2.宫颈：产后4周宫颈恢复至非孕时形态

（二）、乳房

急性乳腺炎在产后第1个月最容易发生。

（三）、循环系统及血液系统

产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（15～30）×10g/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

三、产褥期临床表现

1、生命体征：产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3～4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃～39℃发热，称泌乳热，持续4～16小时，体温下降不属病态，需排除感染引起的发热。

2、子宫复旧：产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

3、产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。

4、恶露：(1)血性恶露：持续3～4日。

(2)浆液恶露：持续10日左右。

(3)白色恶露：持续3周。

5、褥汗：产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。

四、产褥期处理及保健

6周以内禁止性生活，已恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。

产后检查：产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。

第十三节  异常产褥

一、产褥感染

（一）产褥感染与产褥病率的概念

分娩后24小时以内体温不超过38度算正常，

产褥病率：产后24小时以后的10天内，有2次体温≥38℃。------产褥感染引起。

（二）病理及临床表现

    发热、疼痛、异常恶露---------产褥感染三大主要症状。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎：葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

4.血栓静脉炎：下肢血栓静脉炎， “股白肿”。

5.脓毒血症及败血症：感染血栓进入动脉引起。

二、晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。产后1～2周发病最常见。

主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。

三、产褥中暑

产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。

治疗原则：立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。

第八节  病理妊娠

一、流产

（一）概念

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产（早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的）妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产

（二）病因

包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

1.胚胎因素:染色体异常是早期流产最常见的原因。

2.母体因素:宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

     3.免疫功能异常:与调节性T细胞功能低下有关

（三）临床表现及临床类型

1.临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。

2.临床类型：实际上是流产发展过程中的不同阶段

（1）先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。

（2）难免流产：宫口开，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。

（3）不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面，所以子宫小于孕周。容易引起大出血

（4）完全流产：妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。

3种特殊情况：

（1）稽留流产（过期流产）：死胎在宫内没有排出来，并发症是DIC。

（2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

（3）流产合并感染：最常见于不全流产。

（四）诊断  

停经+阴道流血+腹痛=流产

辅助检查 首选B型超声。

（五）处理

1.先兆流产：保胎，禁止性生活，左侧卧位，肌注黄体酮注射液10～20mg。

2.难免流产和不全流产：两个字“清宫”

3.完全流产：主要是看有没有排干净，有没有感染。

4.稽留流产：处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。

5.流产合并感染：原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。

二、早产

（一）概念、病因

1.概念 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

（二）临床表现及诊断

表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

（三）处理

胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。

药物治疗：抑制宫缩药物（解痉）-----首选硫酸镁，沙丁胺醇。

地塞米松-----促进胎肺成熟。

三、过期妊娠

（一）概念

妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

（二）病因

1.雌、孕激素比例失调

2.头盆不称

3.胎儿畸形

4.遗传因素

过期妊娠--------羊水的变化没有关系。

（三）病理

羊水 妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。

（四）诊断

主要是判断胎盘功能。

1、胎动计数：正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，小于10次-----胎儿缺氧。

2、孕妇尿雌激素/肌酐比值：小于10----胎盘功能不良。

3、胎儿监护仪检测：无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速----胎儿缺氧。

4.B超：显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

四、异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见----后果最严重。

（一）病因

      输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

（二）病理

1.输卵管妊娠的变化与结局

（1）输卵管妊娠破裂：多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠（比较窄）。

（2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠

（3）继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

2.子宫的变化：虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

（三）临床表现及诊断

1.临床表现 ：（1）停经：多有6～8周停经史

（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。

（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。

（4）晕厥与休克

（5）腹部包块

2.体征：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛----为输卵管妊娠的体征之一，特异

3.诊断：（1）阴道后穹隆穿刺（首选）：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

（2）腹腔镜检查（确诊）目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准

（3）子宫内膜病理检查：绒毛膜---宫内孕，见蜕膜未见绒毛--宫外孕。

（四）治疗

1.期待疗法

2.化学药物治疗

3.手术治疗：分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻----保守手术。

对年纪大的，没生育要求、症状很严重的------根治手术。

五、妊娠期高血压疾病

（一）概念

妊娠20周以后，临床表现：高血压（首次出现）、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。

（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说

子痫前期-子痫高危因素：初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化

基本病理生理变化：全身小血管痉挛

（四）子痫前期-子痫对母儿的影响

1.对孕产妇的影响：可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。　　

2.对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

（五）分类

1.轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h（+）

2.重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h，（++）血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。

3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

妊高症是一个连续的过程：

1.一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿-----妊高症。

2.在妊高症的基础上，+视力模糊，头痛呕吐----先兆子痫。

3.在先兆子痫的基础上，+手足抽搐----子痫。

（六）诊断

1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

     2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。

尿酸高：①妊高症，②痛风。

（七）治疗

1.休息，保证充足的睡眠

2.解痉：首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，膝反射减弱或消失-----硫酸镁中毒。--葡萄糖酸钙10ml

3.利尿药物：脑水肿---首选甘露醇，肺水肿-----首选速尿。

4.降压药：首选肼屈嗪

如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为：

①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者

②子痫前期患者孕周已超过34周

③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者

④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（先要控制抽搐）

（八）HELLP综合征

有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点

六、妊娠剧吐

   就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。

七、胎盘早剥

（一）概念

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。

（二）病理

胎盘早剥的主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中---胎盘出血

（三）临床表现及诊断

    1.分度及临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

（1）Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。

（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。

       （3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状----胎盘早剥重度

                 休克程度与出血量不成正比。

2.辅助检查：首选B型超声检查

（四）并发症

1.DIC：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因。

2.产后出血

3.急性肾衰竭

4.羊水栓塞

（五）处理

纠正休克和及时终止妊娠

八、前置胎盘

（一）概念

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

（二）病因

可能的因素有：子宫内膜病变或损伤--前置胎盘的高危因素（多次刮宫、分娩、子宫手术）；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。

（三）分类

1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。　　

2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内日。　　

3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

（四）临床表现及诊断

无痛性反复阴道流血——前置胎盘。

完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”

边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘介于两者之间。

检查：首选B型超声检查

（五）对母儿的影响

1.产后出血　　

2.植入胎盘

3.产褥感染

4.早产及围生儿死亡率高

（六）处理

1.期待疗法: 适用于妊娠 <34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法

2.终止妊娠：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。

多采用剖宫产终止妊娠。

九、双胎妊娠

（一）分类

1.双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎

2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎

（二）处理

第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。

肚子放沙袋----防止心衰

十、巨大胎儿及肩难产

（一）概念

胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。

（二）诊断

1.腹部明显膨隆，子宫长度：>35cm，胎头跨耻征多为阳性。

2.B型超声检查：胎头双顶径>10cm（正常的是8.5cm）

十一、羊水过多

（一）概念

妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。

（二）病因

胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因：胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

（三）临床表现及诊断

1.急性羊水过多：羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导一系列致压迫症状。

2.慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。---体征明显

3.辅助检查

B型超声检查： ①测量羊水平段（AFD法）>7cm，诊断为羊水过多。

                         ②计算羊水指数（A FI 法）>18cm诊断为羊水过多。

（四）处理

人工破膜放羊水后，腹部放置沙袋以防血压骤降；一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。

十二、羊水过少

（一）概念

妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。

（二）病因 常见原因有：胎儿畸形（主要是肾、输尿管畸形）、胎盘功能减退等

（三）临床表现及诊断

B型超声检查： 妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。

十三、胎儿生长受限

（一）概念  足月胎儿出生体重<2500g，（如果高于正常的上限4000g为巨大儿）

（二）病因  影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

（三）分类与临床表现

1.内因性均称型：属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。

2.外因性不均称型：属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损

3.外因性均称型

检查：首选B超

十四、死胎

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎

B型超声检查：胎心和胎动消失

死胎一经确诊，应尽早引产---依沙吖啶，不然会就容易出现DIC.

十五、胎膜早破

（一）概念 宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。

（二）诊断 孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。

（三）对母儿的影响

1.由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍。

2.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。

（四）处理 破膜超过12小时，抗生素预防感染。

十六、胎儿窘迫

（一）病因 胎儿急慢性缺氧

（二）临床表现及诊断

（1）胎心率变化：正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 >160次／分；缺氧严重时<120次／分，如果出现晚期减速、重度变异减速，那就说明有胎儿窘迫

    （2）胎动异常：如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。

（3）羊水胎粪污染：羊水污染分3度：

Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。

Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。

Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。

（4）酸中毒：胎儿头皮血pH <7.20 、PO2<10mmHg提示胎儿窘迫----急性

（5）胎儿生物物理评分：≤ 3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。

上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。

（三）处理

1.急性胎儿窘迫

尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法：

（1）宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产

（2）宫口开全，S+3 -----产钳助产

第九节  妊娠并发症

一、妊娠合并心脏病

（一）妊娠对心血管系统的影响

1.妊娠期：总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；

2.分娩期：分娩期为心脏负担最重的时期。

3.产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期

（二）种类和对妊娠的影响

目前妊娠合并心脏病最常见的类型是先天性心脏病，左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病

（三）心脏病孕妇最危险的时期

妊娠32--34周，分娩期和产褥期最初3日内。

可以妊娠：心功能1、2级患者；不宜妊娠：心功能3级及以上患者。

（四）处理

1.防治心力衰竭：早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。

2.分娩期：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。（双胞胎的也要放沙袋）

二、妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎中以乙型肝炎最常见，重症肝炎--我国孕产妇死亡的主要原因。（这里注意是重症肝炎，妊娠合并急性病毒性肝炎的死亡率不高的）。

（一）病毒性肝炎对妊娠的影响

分娩因肝脏受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率就增高。

（二）临床表现及诊断

妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛，血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。

肝炎的表现+妊娠的特征

（三）处理

1.妊娠期轻症肝炎：处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。

2.妊娠期重症肝炎：保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。

（1）保肝：用高血糖素、胰岛素、葡萄糖联合应用。

（2）预防肝性脑病：口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其它毒素形成。

（3）防治凝血障碍：补充凝血因子，产前4小时至产后12小时内不能用肝素。

3.妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。

三、妊娠合并糖尿病

    实验室检查

正常人的糖尿病：空腹血糖>7mmol／L 随机血糖>11.1mmol／L

妊娠期：1.空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L------糖尿病。

2.糖筛查试验：50g葡萄糖，5分钟内服完，1小时血糖≥7.8mmol／L---糖筛查阳性

3.葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

记忆：56（空腹）103（1小时），86（2小时）670（3小时）。

周义强

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