子宫内膜异位症及子宫腺肌病

一、子宫内膜异位症

（一）概念与病因

子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。

（二）病理

由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响发生增生和出血，导致机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。

卵巢内异症 --------子宫内膜异位症最常见的部位。

（三）临床表现

1.继发性痛经

2.进行性加重

3.宫腔不大

4.典型体征：子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节

（四）诊断

腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法（金标准）

          病理组织学检查

（五）处理

目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发

1.药物治疗：假孕疗法。使用性激素，产生假孕效果，使异位的子宫内膜蒌缩

2.手术治疗：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿；(2)盆腔疼痛；不孕；(3)生殖系统外内异症。

保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者

二、子宫腺肌病

1、具有生长功能子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

2、临床表现：继发性痛经、进行性加重、子宫呈均匀性增大或局限性隆起（注意子宫内膜异位症子宫不大）

3、诊断：B超----最常用的检查，可以看到子宫增大；

CA125-----轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。

内膜异位症的表现＋子宫增大＝子宫腺肌病

      4、治疗：症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术

               孕激素一般无效------试用（年轻、有生育要求）

第二十节  女性生殖器损伤性疾病

一、子宫脱垂

（一）概念与病因

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。是由于牵拉子宫的主韧带受损所导致的。

两类人好发：分娩期损伤和分娩后重体力劳动

（二）临床分度

Ⅰ度：轻型 宫颈外口尚未达到处女膜缘

            重型 宫颈外口已达处女膜缘

Ⅱ度：轻型 宫颈已脱出于阴道口外

            重型 部分宫体已脱出至阴道口外   

Ⅲ度： 宫体全部脱出至阴道口外。

（三）临床表现

Ⅰ度患者-----无自觉症状，Ⅱ、Ⅲ度------腰骶部疼痛或下坠感。

（四）处理及预防

无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗。

手术治疗：

1.阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。

2.曼氏（Manchester）手术（阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术）：适用于年龄较轻，希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。

3.经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。

4.阴道纵膈形成术：年老体弱不能耐受手术、不需保留性交功能者。

二、尿瘘

1、概念：尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液进入生殖道。

2、病因：产伤和妇科手术损伤时常见病因。

3、临床表现：(1)漏尿：主要的临床表现；(2)其他继发症状：外阴皮炎，尿路感染，闭经等。

4、治疗：以手术治疗为主

第二十一节  不孕症与辅助生殖技术

一、不孕症的概念和分类

指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕，就是不孕症

二、不孕症病因

1.女性不孕因素：以输卵管因素和排卵障碍常见。其它的还可以有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素

2.男性不孕因素：主要是精液异常与输精障碍。

三、不孕症检查与诊断

1.卵巢功能检查： 基础体温测定（判断无排卵最简单的方法）、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查（出现椭圆体说明有排卵）、月经期前子宫内膜活检（最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期）、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵（一般题干里出现月经规律，就是提示有排卵）及黄体功能等。

2.子宫输卵管造影（HSG）：及输卵管通畅试验，检查输卵管是否通畅

四、不孕症治疗

治疗原则：针对病因治疗

无排卵患者可以诱发排卵-----枸橼酸氯米芬（CC）

五、辅助生殖技术概念、方法

1.精子来源必须保密

2.一个人最多只能献5个精子

第二十二节  计划生育

一、宫内节育器避孕

（一）种类

1.惰性宫内节育器（第一代IUD）：就是阻碍受精卵着床。

2.活性宫内节育器（第二代IUD）：其内含有活性物质如铜离子、激素及药物等

（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。

带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）：临床常用的宫内节育器。带铜V型宫内节育器（VCu-IUD）：避孕效果好，易出血

（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD（曼月乐）和含吲哚美辛IUD。

（二）避孕机制

避孕机制：杀精毒胚作用和干扰着床。

（三）放置与取出 节育器可以一般放置15年

1.宫内节育器放置术

禁忌证：①妊娠或妊娠可疑。

②生殖道急性炎症。

③严重的全身性疾患。

④生殖器宫肿瘤。

⑤生殖器官畸形。

⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。

⑦有铜过敏史。

⑧宫腔<5.5cm或＞9.0cm。

⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。

放置时间：月经干净3～7日无性生活，人工流产后立即放置，剖宫产后半年

术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等

2.宫内节育器取出术

适应证：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年内。

禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。

取器时间：月经干净后3～7日为宜（和带环时间一样）

（四）不良反应　　

不规则阴道流血-----放置IUD常见的副反应

（五）并发症

节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠

二、甾体激素药物避孕

激素成分是雌激素和孕激素。

（一）避孕机制

主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。

（二）适应证及禁忌证

1.禁忌证：①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用

②急、慢性肝炎或肾炎

③恶性肿瘤，癌前病变。

④内分泌疾病

⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。

⑥年龄>35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率

⑦精神病长期服药。

⑧有严重偏头痛

合并有内科疾病-------都不用

2.适应证：生育年龄的健康妇女均可用，

                由其适用于宫颈糜烂，避孕药对宫颈糜烂有治疗作用

                月经过多过频-----适用，可以改善月经。

（三）常用类型及用法

探亲避孕药的用法：房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片。

短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日

（四）不良反应及处理

1.类早孕反应：食欲不振、恶心、呕吐、乏力，头晕等

2.阴道不规则流血：月经前半期----雌激素影响，雌激素不够----补雌激素。

后半期---------孕激素影响，孕激素不够-----补孕激素。

3.闭经

4.体重增加

5.皮肤问题：面部----淡褐色色素沉着。

三、屏障避孕

男用避孕套：有防止性传播性疾病和避孕作用。适用于新婚夫妇暂时避孕。

四、其它避孕

紧急避孕：事后避孕，如孕婷

安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4～5日为易受孕期。其余时间视为安全期。 这个不可靠。

五、输卵管绝育术

通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。

（一）适应证

不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。

（二）手术时间的选择

非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。

（三）并发症

出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。

六、人工流产术

包括：负压吸引术和钳刮术，妊娠10周内——吸宫术；11-14周——钳刮术

（一）药物流产

药物为米非司酮配伍米索前列醇，适用于年龄<40岁，妊娠<49日的健康妇女。

（二）手术流产

并发症：1.子宫穿孔：严重并发症，正常宫深8-10cm，探针超过10cm----子宫穿孔。

吸宫时吸出黄色脂肪样组织（肠系膜）----子宫穿孔。

穿孔面较小----观察，穿孔面大-----剖腹探查

2.人工流产综合反应：术中或术毕：心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋---阿托品0.5~1mg静脉注射。

3.吸宫不全：常见的并发症，术后流血超过10日量多，流血停止后又有多量流血-------吸宫不全。

处理：尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后抗生素预防感染。

（三）乳酸依沙吖啶引产术

若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次。

七、避孕方法的知情选择

1.新婚夫妇：首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子，用避孕套最好

2.有慢性肝炎者：首选避孕套

3.有宫颈糜烂者：首选短效口服避孕药

4.哺乳期：首选避孕套

5.剖宫产半年以后：放置宫内节育器

6.绝经过渡期：首选避孕套，不能用避孕药，导致体内激素更加紊乱。

7.口服避孕药：准备生育----停药半年。取环3个月后