肋间神经阻滞.吉林---王恒千

肋间神经阻滞

肋间神经阻滞(intercostal nerve block)自1907年首先由Braun等应用于临床，目前已广泛应用于各种胸腹部手术及疼痛治疗[1]。剖胸手术后剧烈疼痛是阻碍呼吸功能恢复和引起并发症的主要原因，传统的镇痛方法如口服阿片类药物、持续硬膜外镇痛常导致低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿储留等并发症，并非理想的镇痛方法，而肋间神经阻滞因良好的镇痛效果且能保持良好的觉醒状态，较少的副作用，逐渐成为剖胸术后镇痛方法的首选[2]。本文将肋间神经阻滞从应用解剖、阻滞方法、临床应用、并发症等方面作一简要阐述。

1.应用解剖[3、4]

   胸神经(thoracic nerve)的前支称肋间神经,与颈、腰 、骶、尾的前支不同，不组成葱丛，故皮支比较明显。T1-2分布于上肢和上胸部，T3-6只分布于胸壁，T7-11分布于胸腹壁，T12神经前支走行于肋下称肋下神经。

肋间神经起自胸椎旁神经的前支，典型的肋间神经有四个重要分支，第一支为成对的灰白交通支，从前面穿过与交感神经和交感神经链相接。第二支为后皮支，支配椎旁区的皮肤和肌肉。第三支为外侧皮支，向前恰到腋中线，支配大部分胸腹部皮肤。第四支为前皮支，支配中线部位的胸腹部皮肤。有时，一些肋间神经的终末支会跨越中线，支配对侧的胸腹壁的感觉。肋下神经和L1的一些神经纤维共同构成髂腹下和髂腹股沟神经。

上6对胸神经的前支(图1)[1]：

第1胸神经：有交通支与交感神经节相联系，并接受第2肋间神经的交通支。第1胸神经的前支在第2肋横突前韧带处分为大小两支。大支向外上加入臂丛，小支为第1肋间神经，穿行于肋间肌之间，并支配该肌，近胸骨时穿出至皮下，为胸前第1皮支，此支常无或细小。第1胸神经也常无外侧皮支。

第2-6肋间神经出椎间孔后，位于胸膜和肋间韧带之间，在胸骨旁穿出支配皮肤称前皮支。肋间神经肌支，走行于肋间肌发出小支支配肋间内外肌及腹横肌。肋间神经外侧皮支，行至肋骨角附近分出，与主干伴行，到达腋中线，向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下，分为前后两支，前支分布于胸外侧皮肤，还发出乳房外侧支至乳房，后支向后分布于肩胛骨下部的皮肤。前皮支分布于相应肋间隙前皮肤。在女性第2、3、4肋间神经前皮支分支至乳房，称乳房内侧支。第2肋间神经，发出外侧皮支，分为前、后两支后，前支细小或无，常与锁骨上神经相结合，后支粗大称肋间臂神经、或与臂内侧皮神经及第1、2肋间神经的外侧皮支相结合，至臂后内侧皮肤，甚或替代臂内侧皮神经。

当第1、2肋间神经均无前皮支时，锁骨下窝、胸上部、肩胛骨上缘、腋窝的皮肤由锁骨上神经(C3-4)支配，有时可至乳头以下。第1、2肋间神经解剖上特殊，在上述部位定位诊断和选择阻滞部位时，应灵活多变。

第7-12肋间神经在肋间行走与前6对相同，在腹部，斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间，再穿腹直肌鞘至皮下。

肋间神经与肋骨解剖关系：肋间神经可分为后部、中间部、前部三部分，后部为出椎间孔至肋角之间，此部由于肋沟消失，肋间神经和肋间血管位于肋间隙中间，肋间神经紧贴胸膜。中间部为肋角至肋骨骨部末端部分，上端肋角距后正中线约6cm，下端(第10肋角处)约10cm，第11、12肋，无肋角。此处肋间神经开始位于肋间内肌和肋间最内肌之间，此处肋沟最宽最深，神经与血管排列顺序为自上而下为静脉、动脉、神经。前部肋间神经走行各有差异，但一直沿肋骨下缘前行。因此，肋间神经后部阻滞应在上下肋骨的中间阻滞，中间部位应在肋骨的下缘阻滞，前部阻滞肋间神经应在肋弓下的腹肌内浸润。

2.阻滞方法

2.1 直接法(Direct Intercostal Nerve Block) 此方法最常用，是非手术情况下的常规方法，重点从患者体位、穿刺部位、方法、操作要点等几方面来介绍。

体位[3、4]：仰卧位，患者仰卧，胸下垫枕，以使腋中线以前的肋间隙加宽，适应于腋后线以前的肋间神经阻滞。俯卧位，中腹下垫枕，以增加腰部曲度，使后间隙增大，适应于胸后部和腋中线以后的中间部肋间神经阻滞。侧卧位，患侧在上，抱肩，低头，拓宽肩胛骨间隙和肋间隙，适应于单侧肋角、腋后线处肋间神经阻滞。坐位，双上肢外展，前臂夹持头部，使肩胛骨向两侧分开，坐位不良反应较多，应用较少。

穿刺部位：肋角至腋中线处，此处阻滞效果最佳，如果过于接近脊柱脊神经前支尚未进入肋缘下，阻滞容易失败且气胸发生机率增加，在腋中线前面阻滞，外侧皮支在腋中线可能已经穿出，离开肋间，不易被阻滞，仅能阻滞前皮支，使用范围极窄，临床意义不大[3]，但此处阻滞常不能阻滞胸神经后皮支及交感神经交通支，可利用椎旁阻滞来补充。腋后线处，此处进针能阻滞外侧皮支和前皮支，但不能阻滞后侧皮支。腋前线处，此处可阻滞前皮支，适应于腋前线前面胸骨骨折的疼痛治疗[4]。儿童一般选用腋中线[5]。

穿刺方法：皮肤常规消毒，食指中指放置于进针点两侧，将22G针头接上2.5-3cm长注射器，在食指中指之间对准肋骨中间垂直皮肤进针，针尖触及骨面，将穿刺针后退至皮下，用手指上下搓动皮肤和皮下组织，使穿刺针越过肋骨下缘，继续缓慢进针约2-3mm，回吸无血、无气注入局麻药，注射剂量国内外不一致，国内多注入3-5ml[3、4]，国外多注入2ml[1、5]。

操作要点及注意事项[3、4]：由于胸部皮肤上下移动性强，因此移动针头时务必保持皮肤、皮下组织和针头一致。根据病人情况（年龄、体重、合并症等）、阻滞目的及范围，仔细计算局麻药所需剂量和有效浓度。进针时避免呛咳、挣扎与不合作。消瘦、衰竭的老年人，胸壁薄弱，气胸发生机率增加，进针勿深，应格外警惕气胸的发生。

2.2 超声引导下阻滞法(Ultrasound-guided Block)[6]

体位、穿刺部位、穿刺方法同直接法，可根据具体情况选用，不同点在于超声引导下可清楚识别软组织、血管、神经及注入间隙的液体，免受射线照射。图2、3示正常超声下的肋间隙。图1示针的具体位置，小心进入肋间隙。因为穿刺所用针尖较细且穿刺过程中针尖位置只能通过组织的运动来间接看到。当针尖位置到达肋间肌外侧时可以注入0.1-0.2ml液体确认针尖的位置。图4示在肋间肌外侧注入0.5ml局麻药后表现，示进针位置太浅。图5示在继续进针2mm后再次注入1.5ml局麻药后表现。

2.3胸膜外阻滞(Extrapleural Block) [7-9] (图6)

   此法一般在手术结束关胸前, 在手术切口平面上方2 个肋, 距椎旁约3-4cm 处切开壁层胸膜并向下浅行剥离, 形成一个跨越切口平面上下各两个肋间, 开口向上的壁层胸膜和胸壁之间的纵行“口袋”, 置入无菌多微孔硬膜外导管。袋口以细线荷包缝合松松打结固定，导管的另一端随胸腔引流管穿出胸廓连接微量泵。用药种类、浓度、剂量各家报道不一，大部分选用0.5%布比卡因[7、9]，也有0.25%布比卡因[8]、1%利多卡因[9]、1%利诺卡因[8]，输注速度一般为5-7ml/h（0.1ml/kg/h）[7-9]。此法一般选在距椎旁3-4cm处，因此处无肋间最内肌，胸内筋膜也较薄弱，麻药也易渗透胸内筋膜而阻滞肋间神经，此外，保持壁层胸膜完整性，以免麻药渗透入胸腔而影响效果。

2.4胸膜间阻滞(Interpleural Block)[10]

   手术结束前，患者取侧卧位，在第8肋间隙后正中线旁开8-10cm处，持带有斜面的16G Tuohy穿刺针在下一肋骨上缘进针，使切口最上缘与皮肤呈300-400角度，当针尖穿过肋间膜时接上无菌玻璃注射器，继续进针突破壁层胸膜时，由于胸膜腔负压作用，针栓向前推进一段距离，将注射器取下，置入硬膜外导管（图7），回吸无血、无气可注药。导管可直接缝至皮肤上或通过皮下隧道固定。判断针尖是否进入胸膜腔可采用悬滴法、盐水吸入法、空气吸入法等，所有这些方法均基于胸膜腔负压。阻力消失法也曾用于判断是否进入胸膜腔，但可能出现并发症和存在较高危险，因为阻力在肋间隙、胸膜腔、肺三处均可消失，因而气胸发生率增加。注药可采取间断给药和持续给药，间断给药可每隔至少6h给予0.5%布比卡因20ml，持续给药[11]速度为0.5-1.0ml/kg/h0.25%或0.5%布比卡因，负荷剂量为20ml0.5%布比卡因。机制可能为局麻药经渗透通过胸膜腔、胸膜下间隙和薄弱的肌肉而浸润肋间神经，从而使其得到阻滞[12]。

2.5冷止痛法(Cryoanalgesia) [13]

指将肋间神经分离后，在-600冷冻30-45秒使神经髓鞘受损，阻断其传导而轴突未受损，因而其功能可在神经髓鞘再生后恢复,作用维持时间1-3个月。

2.6射频消融术(Radiofrequency)

基本操作同直接法，在穿刺针接近含肋间神经、血管的肋沟时，应用2V 50Hz的射频针进行三重感觉刺激，只要位置准确，患者应该感觉肋间神经分布区感觉异常，如果刺激方式确定，加热至40-450C持续5min，或49-600C持续90秒进行射频消融。

2.7其它

   国内应用化学性药物进行肋间神经阻滞应用较多，因为应用神经损毁药会引起神经瘤、末梢神经炎、加重组织损伤、加重疼痛、引起皮肤、软组织和粘膜的坏死等，因此国外应用较少。国外一般用5%利多卡因或丁卡因溶于10%葡萄糖中代替神经损毁药，其机理为高浓度局麻药会引起神经内膜水肿，施旺细胞华勒变性，轴突营养不良等[15-17] 。应用5%利多卡因进行阻滞未发现神经及其周围组织在病理学方面改变，因而可替代神经破坏药。

3.临床应用[3、4]

3.1手术适应症 一般小手术如胸腹部、乳腺小手术、体外碎石、心脏起搏器造口、胸腔造口等，此外还可作为胸腹部大手术的辅助麻醉。

3.2非手术适应症 肋骨、肋软骨、胸骨骨折的疼痛治疗；肋间神经痛、肋软骨炎疼痛、胸膜炎疼痛、带状疱疹及其后遗痛的治疗；胸腹部手术后常规镇痛方法；缓解急性疼痛如在等待药物、手术等起效时的肋骨骨折、急性带状疱疹痛、癌性疼痛等；鉴别腹痛是来自内脏或腹壁；损毁性治疗一般用于癌性疼痛、带状疱疹后遗痛等顽固性疼痛。

肋间神经阻滞基本无禁忌症，但对于年老体弱、患有消耗性疾病、急性感染期、免疫力低下、凝血功能障碍、严重心肺疾病等患者实施阻滞时一定要权衡利弊，严格计算药物浓度、剂量，尽量降低并发症的发生率。

4.并发症及预防治疗

4.1气胸 气胸是最常见的并发症[18]，无症状型气胸发生率在0.42%[19]，气胸可表现为呼吸困难，胸痛等，可通过吸氧、抽气、放置导管行胸腔闭式引流等措施来治疗。其主要原因为进针过深，因此必须控制进针深度，进针时嘱病人屏气，对于小儿和不合作者可适量应用镇静药。

4.2药物中毒 不同的阻滞方法，药物中毒的几率不一。胸膜外阻滞，布比卡因的全身毒性发生率为0.8%[7-9]。胸膜间阻滞发生率为2.1%[20]。局麻药之间毒性大小不一，普鲁卡因毒性最低，布币卡因最大。局麻药误入蛛网膜下间隙可以引起神经毒性和一过性神经精神症状，误入血管内可以引起众多不良反应如耳鸣、视幻觉、过度镇静、癫痫发作、严重的心律失常和心肌抑制。主要是因为局部血液丰富，药物吸收过快有关，通常通过注药前反复回吸，注射试验量，药物中加入肾上腺素等措施可以避免部分并发症的发生，同时注意个体间差异，适当增减药物剂量。此外长期反复的肌肉内注射局麻药可以引起肌肉毒性和肌坏死[21]。

4.3其他 穿刺过程中出血，主要是穿刺针刺破血管引起。感染，通常在放置导管时发生，因此一定要严格无菌操作。冷止痛法阻滞时可发生神经痛，一般在术后6周发生，持续2-4周, 发生率在20-30%[22]。高位蛛网膜下间隙阻滞，虽然罕见，但也有报道[23]。

5.临床效果对比 尽管大多数报道肋间神经阻滞具有良好的止痛效果，但与其他疗法相比部分报道效果欠优。开胸术后止痛肋间神经阻滞复合静脉PCA效果并不优于硬膜外止痛[24]。胸科手术后镇痛，在手术结束前在T3-T9给予0.5%布比卡因20ml，与硬膜外0.125%浓度布比卡因2mg/l的芬太尼持续输注相比，在术后第1天肋间神经阻滞组能够显著减轻疼痛，随后硬膜外组效果明显[25]。胸椎椎间孔处注射镁与运用甲腔龙行肋间神经阻滞用于治疗慢性开胸术后疼痛综合症，椎间孔阻滞在缓解疼痛和提高患者生活质量方面优于肋间神经阻滞[26]。

6.展望 近年来，肋间神经阻滞在临床上应用广泛，尤其是用来治疗临床各种疼痛。慢性疼痛如癌痛、带状疱疹后遗痛等是目前临床上治疗难点，肋间神经阻滞的广泛应用可能为慢性疼痛治疗提供一个新的手段，同时由于各种影像手段的介入，肋间神经阻滞的安全性及疗效有望得到较大的提高。

闫凌云

谢谢分享!

吉林--王恒千

闫凌云 发表于 2013-12-8 19:52
谢谢分享!

刘儒林

谢谢分享了

陆余晏

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吉林--王恒千

陆余晏 发表于 2013-12-8 20:28
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感谢来访

闫凌云

乡村医生+ 发表于 2013-12-8 20:24

河南-刘传印

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江苏郭庆超