心律失常（一）

[学习目标]

1. 了解心律失常的常见病因。

2. 掌握常见心律失常的诊断要点。

3. 掌握常见心律失常的急救处理。

4. 熟悉常用抗心律失常药物。

5. 熟悉常见心律失常的健康指导。

病例1：男性，68岁，农民。主诉：“阵发性心悸1年，加重3天”。现病史：病人一年来反复出现心悸感觉，多在劳累或生气后发生，为阵发性，经休息可逐渐好转；无胸痛、无头晕、头痛感觉。3天前再次出现心悸，持续不能缓解，同时伴气短感觉。病来饮食睡眠欠佳，二便正常，既往史：阵发性血压高10余年，未治疗。个人史：吸烟20支/日30年，偶饮酒。家族史：家庭成员中无高血压、冠心病、糖尿病史。查体：一般状态可，神志清、呼吸平稳；BP160/90 mmHg；口唇无发绀；颈静脉无怒张；叩诊心界不大；听诊心率120次/ min、心律绝对不齐、心音强弱不等；双肺呼吸音粗、无干湿罗音；腹平软；双下肢无水肿。

问题：

1. 此病人存在何种心律失常?依据是什么?

2. 紧急处理措施是什么?

3. 应做哪些健康指导?

病例2:女性，39岁，农民。主诉：阵发性心悸2年加重1个月。现病史：病人2年来经常出现阵心悸的速，无明显诱因，突然发生，持续几分钟至几十分钟，在吞咽或活动后可突然中止。心悸时无胸痛，持续时间长时有头痛感觉。本月发作频繁，隔日便发作1次。本次发作持续2个小时一直没能中止。病来饮食、睡眠及二便尚可。既往史：健康。个人史：无烟酒嗜好。家族史：家庭成员均健康。查体：一般状态可，意识清楚、呼吸平稳；测血压110/60 mmHg；口唇无发绀；听诊心率200次/ min、节律齐、无杂音；双肺呼吸音清；腹平软；双下肢无水肿。

问题：

1. 此病人可诊为哪种心律失常?

2. 紧急处理措施是什么?

3. 进一步治疗应做如何考虑?

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原因可分为激动起源异常（如窦性心律、异位心律）和激动传导异常（如各类传导阻滞）。是临床常见的现象。

1.  心律失常的病因及诊断要点

1.1  心律失常的病因

引起心律失常的原因很多，常见的有：①器质性心脏病：包括冠心病、高血压病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病；②非心源性疾病：慢性阻塞性肺病、甲状腺疾病、急性脑血管病、妊娠高血压综合征；③电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾血症、高钾血症、酸中毒；④物理、化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤（包括雷电）、农药中毒（有机磷）、工业毒物（有机溶剂）、动物毒素（蛇毒）、植物素（乌头）；⑤某些生理情况：健康人过度劳累，过量饮酒、吸烟，过量饮用咖啡等情况时可以出现；⑥药源性因素：应用强心药（洋地黄）、抗肿瘤药（阿霉素）、抗心律失常药物。

1.2      心律失常的诊断要点

按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。

1.2.1  快速性心律失常的诊断要点

    见表-1。

表-1 快速性心律失常的诊断要点

类型	临床表现	心电图特点
窦性心动过速	心悸,常为心源性或其它疾病的一种表现	符合窦形心律特点，P波频率>150次/min，P波可与前一心搏之T波重叠
房性早搏	心悸、胸闷，常有器质性心脏病或其它疾病	①     提早出现的房性Pˊ波，其形态与同导联窦性P波不同 ②     Pˊ-R间期≤0.12 s ③     房性Pˊ波后的QRS-T波群多与窦性QRS-T波群相同。亦可出现形态变异 ④     房性早搏如过早，可产生房性早搏未下传 ⑤     房性早搏后常有不完全代偿间歇
室性早搏	可无症状或有心悸、胸闷症状，常无明确心脏病，亦可有心脏疾病	①提前出现的宽大畸形的QRS波群，其时限>0.12 s ②提前出现的宽大畸形的QRS波群前无相关的P波 ③T波方向与QRS波群主波方向相反 ④早搏后常有完全代偿间歇（室早前后窦性QRS之间的时限=两个窦性R-R间距离之和）
交界性早搏	有心悸、胸闷的感觉，多有明确器质性心脏病	①提早出现的QRS波群与窦性QRS-T波群相同 ②提早出现的QRS波群前或后可见逆行P′波，其P′-R间期<0.12 s或R-P′间期<0.20 s ③早搏后常有完全性代偿间歇
阵发性室上速	突发突止，持续时间长短不一，心悸、乏力，甚至有心绞痛、晕厥、心功能不全、休克。多无明确器质性心脏病史	①QRS频率在150~250次/min，节律规则 ②QRS波群形态与时限多正常，也可呈现宽大畸形 ③有时可见逆行P′波
预激综合征	发生心动过速时，症状同室上性心动过速，病因多无器质性心脏病，为先天性房室旁路，少数与先心病并存	①P-R间期<0.12 s ②QRS波群增宽≥0.12 s ③QRS波群起始部纯挫,呈现δ次 ④V1δ波及QRS波群主波向上为A型V5 、V6δ波QRS波群主波上为B型
室性心动过速	依据持续时间长短,可表现为气短、晕厥、心绞痛或低血压。可发展为休克、室颤，多有器质性心脏病	①连续出现3个或3个以上室早 ②室率在100~250次／min，节律基本规则或不规则 ③P波与宽大畸形的QRS波群无关 ④可见心室夺获或室性融合波
心房扑动	心悸、气促，甚至出现心绞痛、心哀、低血压、休克症状，多有器质性心脏，亦可无确切器质性疾病	①P波消失，代之以形态、波幅、间隔规则的锯齿状F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF、V1最清楚，Ｆ波频率在２５０~３５０次／min ②ＱＲＳ波群与窦性相同，亦可不同。 ③Ｆ波以一定比例下传ＱＲＳ波群，传导比例>４~６：１，提示有房室传阻滞
心房颤动	①查体可见典型的3个不等：心音强弱绝对不等；②心律绝对不规整；③心率与脉率不等	①P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f波，在Ⅱ、Ⅲ、avF和V1最清楚，f波频率350~600次／min ②QRS波群形态多与窦性相同，R-R间距绝对不规则 ③R-R间距过长提示有房室传导阻滞，R-R间距相等提示有Ⅲ度房室传导阻滞