乳腺癌的筛查

[学习目标]
1. 了解乳腺癌的流行病学和乳腺筛查的意义。
2. 掌握乳腺癌的高危险因素和如何安排筛查的时间。
3. 掌握如何进行乳房检查及何时进行转诊。
                  
我国乳腺癌的发病率为23/10万，呈上升趋势。一般乳腺癌从发病到发现需要几年的时间，如绝经后导管癌需要7年。筛查的主要目的是早期发现。乳腺癌的早期发现、早期治疗预后好，生存时间长，筛查可使乳腺癌的死亡率有明显下降。
乳腺癌的重要征象：当乳房有癌细胞浸润时，结缔组织束缩短，牵引皮肤，在皮肤表面可见小的凹陷，呈桔皮样改变。
乳腺癌的危险因素包括主要和次要2部分。主要危险因素包括：①月经过早；②未育；③高龄孕育；④高龄；⑤家族史。次要危险因素包括：绝经后肥胖、有乳腺炎史、吸烟、饮酒、口服避孕药或雌激素。一般患病规律为：绝经前乳腺癌的发生大多数与遗传有关，绝经后则与环境因素相关。
1  筛查对象  
30~39岁每1~3年检查1次； 40~49岁每年检查1次，有条件应每两年做1次X线检查；50岁以上应每年进行乳房检查，有条件者同时行乳腺X线检查。
2         步骤  
乳腺检查可分3个层次：①乳房的自我检查；②医师检查；③筛查性的乳房影像检查。
2.1  自我检查
所有20岁以上的妇女应每月自检乳房。有月经妇女在月经的第7～10 d天（月经开始为第一天）检查：先取平卧位检查，然后坐或站于镜前检查。自我检查的优势是无费用。虽然自我检查有假阳性的可能，但在一定程度上也能对早期发现乳腺病变有一定作用。因此临床医师应指导妇女进行乳房自查。
2.2  临床医师检查
在光线明亮处，病人脱去上衣，两臂自然下垂，使双乳充分显露，以利于对比。
视诊：乳房是否对称、乳房是否局部隆起或凹陷、有无静脉扩张或桔皮现象、乳头是否近期内陷（乳头内陷也可能是发育不良，故只有近期的有意义）、乳头周围是否有渗出物或分泌物、乳房表面皮肤有无红肿。
扪诊：是乳腺检查的最重要手段。检查时让病人平卧，肩下垫小枕或让病人坐位，两臂自然下垂于身旁，身体稍前倾。扪诊时应循序对乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央区（乳头、乳晕）进行全面检查。不要用手捏抓乳房，若触不清时可用手托起乳房或让病人向前俯身。若摸到乳房肿块应注意其大小、形状、硬度、边界是否清晰、表面是否光滑、与周围有无粘连。最后检查腋窝淋巴结：用右手扪查左腋、左手扪查右腋，检查有无肿大淋巴结。依次检查中央组淋巴结、胸肌组淋巴结、肩胛下组淋巴结，最后扪查锁骨上淋巴结，若有肿大淋巴结，记录其大小、位置、数量、硬度及活动度。最后挤压乳晕看是否有乳头溢液，乳头溢液可能是血性（病理性，特别是合并肿块时）或非血性（生理性）。溢液可能是自发的，可单侧也可双侧；可以累及一个乳管或多个乳管；溢液的颜色可能为无色、黄色、绿色、黑色、血性、粉红、浆液性或白色。双侧乳房同时溢液可能是泌乳症，约有10%的乳房溢液是由癌症造成，特别是乳管癌。要特别留意自发性乳头溢液，因为恶性疾病的机会要高于被挤压后才溢液的。绝经后乳房溢液比绝经前更危险。
2.3  筛查性的乳腺影像检查  
对于检查有阳性发现的患者应行X线检查， X线检查对乳腺癌的诊断的敏感度为75%，如果与临床检查结合，可以达到85%。
乳腺超声对于乳腺较致密的年轻女性的乳房肿块有优越性，尤其对于妊娠期和哺乳期的女性。另外有助于诊断是囊性还是实质性的肿块。如果X线阴性但临床上仍然很怀疑，可以用乳腺超声检查。
对发现的乳房肿块不能明确性质，或对异常的乳房溢液不能明确性质，或怀疑乳腺癌，应请专科医生会诊。对发现的乳房肿块能确定诊断，如乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、乳腺囊性增生、副乳腺等应定期观察，每6个月复检1次。如果发现异常改变，要随时检查，或根据病情切除，并作病理检查。
课后测试：
1. 进行女性乳腺检查的时间是：
A. 在月经的第一天    B. 在月经开始后的第7～10 d   
C. 随时进行检查    D. 在即将来月经前3～5 d
2. 下面哪一项不是乳腺检查的方法：
A. 乳房自我检查    B. 定期由医生进行乳房检查
C. 乳腺CT检查    D. 乳腺X线或超声检查
3. 关于乳房检查下面哪项是错误的：
A. 扪诊时应循序检查乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央区（乳头、乳晕），不要用手捏抓乳房
B. 检查腋窝淋巴结，用右手扪查左腋、左手扪查右腋，检查有无肿大淋巴结
C. 如果触及肿块而超声X线均阴性，则观察3个月再复诊
D. 临床检查与乳腺X线结合来检查乳腺癌的敏感性可以达到85%
测试答案
1. B
2. C
3. C