小儿常见外科问题（二）

病例１：患儿 男 日龄40 d，生后4 d未排胎便并出现高度腹胀、呕吐，吐粪样物，用开塞露排出大量胎便后腹胀减轻；能自行排便，呕吐停止，并能进奶，以后患儿每2~3 d排一次便。时常腹胀，近几天腹胀加重并出现轻度呕吐，该患儿临床特点极像巨结肠，从这个思路入手查体时要注意腹部是否一致性胀，此点是低位肠不全梗阻的临床特征，另外需注意有否肠型，肛门指检如呈痉挛状态并直肠有裹手感，则应进一步做钡灌肠检查。无条件者应转专科医院检查。在转诊之前且勿行洗肠通便治疗，否则有肠穿孔危险，高度腹胀时，尤其新生儿，在转诊途中应行胃肠减压以防误吸致死。

2　新生儿脐部畸形

新生儿常见脐部外科疾病有脐膨出、腹裂、脐疝、脐瘘、脐茸、脐窦、脐尿管囊肿、脐尿管瘘等。这类病需要及时诊断及治疗，否则危及生命或病情加重。

2.1　诊断思维

脐部疾病的诊断要观察脐部的外观是否异常，如生后脐部有无腹壁缺损，脐带是否按时脱落，脐带脱落后脐部是否总是湿润或流水、流脓，是否有气体或粪样物排出等。

2.2　主要脐部疾病的临床特点及治疗

生后见脐部不正常且有内脏暴露腹壁外，此情况多为腹裂或脐膨出，应立即转专科医院行修补手术。延误治疗有生命危险。若生后脐部外观正常，但脐带不按时脱落或脱落后脐部总有分泌物，或伴红肿就应行脐部检查；看脐轮内是否有粘膜样物，是否有窦道、是否有瘘孔等。脐部疾病的特点见表-3。

表-3 脐部疾病的临床特点及治疗要点

疾病	临床特点			治疗
	粘膜样物质	窦道、瘘孔	其他
脐茸	位于脐轮内	无窦道，	局部湿润，感染时流脓伴局部红肿	全身及局部抗炎，红肿消退后，局部去除粘膜样物质及用药物烧灼或转诊
脐窦	位于窦道内，	脐轮内有窦道，底部为盲端且深浅不一	局部有分泌物，合并感染时流脓伴局部红肿，严重时腹壁红肿	全身及局部抗炎，局部去除粘膜样组织，保守治疗不愈者转诊
脐瘘	无	脐轮中心有孔道与腹腔相通,为瘘孔	孔径大时可排气排便，小时仅有分泌物，	转专科医院手术
脐疝	无		脐部皮肤正常但向外突出呈半球状	突出物直径>2 cm者转诊。直径<2 cm者可不手术，多在2岁时自愈。

3　胆道畸形

    胆道畸形包括胆道闭锁及先天性胆总管囊肿，梗阻性黄疸是其主要临床特征。早期确诊、早期手术效果佳良，延误诊治导致胆汁淤积、肝硬化，愈后不佳。

3.1　胆道闭锁

新生儿生后持续黄疸、进行性加重，白便、尿色深黄、肝脾肿大，应疑为本病。肝功检测，血中胆红素明显增高，直接胆红素大于间接胆红素，B超显示胆囊及肝外胆管发育不良时可确诊，应及早转院手术治疗。

3.2   先天性胆总管囊肿

本病可于新生儿、婴儿期发病，以间歇性黄疸、腹痛、右上腹肿块为临床特征。如疑本病，首选腹部超声检查可见胆总管扩张影像而确诊，应及时到专科医院手术。

4　常见四肢畸形

最常见的四肢畸形是先天性髋脱位及马蹄内翻足。早期诊断可保守治疗且疗效好。否则则需手术治疗，过晚治疗时手术疗效不佳。

4.1　先天性髋脱位

刚出生时要注意双下肢是否等长，股纹是否对称，单侧髋脱位往往有患肢短缩，双侧皮纹不对称等，有异常者行外展试验，阳性者应摄骨盆正位像进一步诊断。会走的孩子出现跛行或鸭行步态者应摄骨盆正位像进一步诊断。无条件者或已明确诊断者转专科医院治疗，不可拖延否则影响小儿发育，且疗效不佳。

4.2  先天性马蹄内翻足  

生后即可见到患儿足内收，生后5～6个月内诊断者可行康复治疗。生后6个月以后诊断者需手术治疗。未及时治疗的患儿，足部随年龄增长足骨变形，足失去正常形态，行走困难。