冠状动脉粥样硬化性心脏病（二）

2.3.2  心绞痛的急救
确诊或怀疑心绞痛发作，应立即做心电图以明确病情。并立即给予硝酸甘油片0.3~0.6 mg舌下含服，或硝苯地平5~10 mg舌下含服；症状严重者应经鼻吸入亚硝酸异戊酯。经上述处理，大多症状能在30 min内缓解。
若症状缓解不明显，考虑给予硝酸甘油20~40 μg/min静脉滴注，继续改善症状。可连用3 d。
经上述处理，症状缓解不明显者，或心电图有变化者，应考虑妥善转往上级医院进一步诊治，以避免其转变为心肌梗死。
3  心肌梗死的诊断和处理
3.1  心肌梗死的诊断
3.1.1  定义
在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血。非动脉粥样硬化所致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层形成、动脉炎等引起，不在此节讲述之列。
3.1.2  诊断
典型胸痛：疼痛的部位、性质与心绞痛类似，但程度重、持续时间长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴大汗或濒死感。
特征性的心电图改变：①心电图出现ST段弓背向上抬高、T波高耸、病理性Q波的典型表现；②此心电图改变有定位的特点（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联下壁心肌梗死/V1~V3 导联前间壁心梗/V2~V4前壁心肌梗死、I、αVL导联侧壁心肌梗死；③此心电图改变有动态变化，发病6 h内以T波高耸改变为主；之后出现ST段抬高和病理性Q波，可持续24 h至数日；最后表现为T波的正常化改变（由倒变直）。
心肌酶学改变：发病6~8 h以后即可出现血清心肌酶的升高：肌酸激酶（CK）最先升高，24 h达高峰，72 h降至正常；天门冬氨基转移酶（AST） 8~10 h开始升高，24~48 h达高峰，3~5 d降至正常；乳酸脱氢酶（LDH） 10~12 h开始升高，72 h达高峰，可持续7 d。有条件检测同功酶则诊断意义更大，CK的同工酶CK-MB及LDH的同工酶 LDH1升高有确诊意义。目前最准确的是检测心肌肌钙蛋白，其特异性高、出现早（梗死后4 h即出现升高）持续时间长达14 d。
3.2  心肌梗死的急诊处理
3.2.1  休息制动
休息：完全休息包括体力和精神两方面。
制动：不要随意搬动，必须搬动时应平卧担架移动。
3.2.2  吸氧、止痛
吸氧：如有条件给予1~3 L/min低流量吸氧。
止痛：疼痛严重可给予哌替啶（杜冷丁）100 mg、吗啡10 mg肌肉注射止痛，没有哌替啶、吗啡，也可给地西泮（安定）10~20 mg肌肉注射镇静、协助止痛。
3.2.3  心电及血压的监测
应每小时做1次心电图，观察心电图的演变。
监测血压，及时发现休克，以便进行抢救。
3.2.4  药物治疗
主要用药为：①硝酸甘油，立即给予硝酸甘油，20~40 μg/min静脉滴注。②阿司匹林300 mg嚼服（无禁忌证，如消化性溃疡活动时）。
3.2.5  转诊治疗
在妥善进行上述处理后，应尽快联系转往上级医院进一步诊治。转诊中注意事项：①病人一定要平卧制动，尽量减少搬动，必须搬动时要轻柔；②搬运途中应当吸氧；③搬运途中应随时测量血压、心率；④应建立静脉通路，搬运途中在血压允许的情况下应静脉滴注硝酸甘油。
4  冠心病的预防与健康教育
4.1  冠心病的危险因素
    冠心病的危险因素不下200种，其中常见的有：①血脂异常：高胆固醇（尤其是高低密度脂蛋白）、高甘油三脂。②高血压：尤其是舒张压升高。③糖尿病。④吸烟：吸烟10支/d，使男性冠心病死亡率增加18%、女性增加31%。⑤体力活动减少和肥胖。⑥阳性家族史。⑦年龄：女性50岁以后、男性60岁以后易患冠心病⑧性别：男性多于女性，女性绝经期后发病率上升。⑨大量饮用白酒，>4杯（600 mL）/d。⑩其它：A型性格（性情急躁、竞争性强、好胜心强）、微量元素缺乏、高纤维蛋白血症等。
4.2  冠心病的二级预防
患了冠心病以后预防冠心病再发及加重的措施称冠心病的二级预防。
主要方法：①控制危险因素的发生和发展，最重要的是控制血压、血糖。②培养良好的生活习惯和饮食习惯，如规律的生活方式，戒烟、戒酒，多从事适合身体情况的体育锻炼，减轻体重，少食动物脂肪，多进食植物蛋白、蔬菜，合理膳食。③长期调脂治疗。④坚持口服药物，定期去医院复查；经常调整口服药物剂量和种类，减少并发症的出现，抑制疾病的发展。
问题答案
1. ①有典型的心绞痛病史以及典型胸痛加剧症状。
②有典型的心电图 ST段抬高改变。
③有吸烟史及家族史。
2. 最可能的诊断是：冠心病急性前壁心肌梗死。
鉴别：①单纯心绞痛、②急性心包炎。
3. ①休息、制动。
②硝酸酯类含服或静脉滴注。
③镇痛。
④立即转院治疗。
4. ①向病人宣传疾病相关知识，解除病人的紧张焦虑情绪。
②告知病人应该转往上级医院治疗。
③治愈出院后应遵医嘱长期治疗，定期复查。
④积极遵循一、二级预防的措施。