高血压（一）

[学习目标]
1. 掌握正常血压、高血压的定义及分级标准。
2. 掌握高血压的药物及非药物治疗。
3. 掌握高血压急症的处理和高血压的管理。

病例：女性，56岁。主诉：阵发性头痛、头晕2年，加重伴气短、双下肢水肿1周。现病史：病人2年来经常出现阵发性头痛、头晕，白天重，夜间休息后可缓解，未诊治。近1周头痛、头晕加重，影响睡眠，并有气短感觉，尿少，双下肢有指压痕。既往史：20年前患过肾盂肾炎，已治愈。家族史：其父患脑出血死亡，其兄有高血压、冠心病。个人史：无烟酒嗜好、小学文化。查体：一般状态可，呼吸略促，血压180/120 mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，叩诊心界向左扩大，心率120次/min，奔马律（－），主动脉瓣第1听诊区有2~3级收缩期杂音，向颈部传导。双肺呼吸音粗，双肺底少许细湿啰音，腹平软，肝不大，双下肢轻度水肿。心电图：窦性心律，心率100次/min，电轴左偏，左室高电压，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6  导联有ST-T改变。
问题：
1.此病人诊断原发性高血压的依据有哪些？应除外哪些继发性高血压？
2.此病人除原发性高血压以外有哪些合并症？
3.应做哪些紧急处理？
4.应对病人做哪些健康宣教？
1  高血压的定义及分级标准
1.1  定义
1999年WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。对血压增高者，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的多少与程度进行判断。轻度高血压只是与重度高血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。
1.2  分类
目前，我国采用国际上统一的标准。见表-1
表-1  血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别		收缩压（mmHg）		舒张压（mmHg）
理想血压		<120		<80
正常血压		<130		<85
正常高值		130~139		85~89
1级高血压		140~159		90~99
亚组：临界高血压		140~149		90~94
2级高血压		160~179		100~109
3级高血压		≥180		≥110
单纯收缩期高血压		≥140		<90
	亚组：临界收缩期高血压		140~149		<90

1.3  高血压病的预后
原发性高血压的严重程度并不单纯与血压升高的水平有关。因此其治疗目标及预后的判断应结合患者的危险因素与合并的靶器官损害作出评价。见表-2及表-3。
表-2  按危险分层量化地估计预后

危险因素和病史	高血压1级	高血压2级	高血压3级
Ⅰ无其它危险因素	低危	中危	高危
Ⅱ1~2个危险因素	中危	中危	极高危
Ⅲ≥3个危险因素或有靶器官损害或糖尿病	高危	高危	极高危
Ⅳ并存临床情况	极高危	极高危	极高危

表-3  影响预后的因素

危险因素	靶器官损害	并存的临床情况
Ⅰ用于危险性分层的危险因素 ①收缩压和舒张压水平 ②男性>55岁 ③女性>65岁 ④吸烟 ⑤总胆固醇>5.72mmol/L ⑥糖尿病 ⑦早发心血管病家族史 （发病年龄男<55岁，女<65岁） Ⅱ加重预后的其它危险因素 ①高密度脂蛋白胆固醇降低 ②低密度脂蛋白胆固醇升高 ③糖尿病伴微白蛋白尿 ④葡萄糖耐量减低 ⑤肥胖 ⑥以静息为主的生活方式 ⑦血浆纤维蛋白原增高	①左心室肥厚 （心电图、超声 心动图、X线） ②蛋白尿和/或 血浆肌酐浓度 轻度升高 106~177mmol/L ③超声或X线证 实有动脉粥样 斑块（颈、髂、 腹或主动脉） ④视网膜普通或灶性动脉狭窄	·脑血管疾病 ①缺血性卒中 ②脑出血 ③短暂脑缺血发作 ·心脏疾病  ①心肌梗死 ②心绞痛 ③冠状动脉血运重建 ④充血性心力衰竭 ·肾脏疾病  ①糖尿病肾病 ②肾功能衰竭 （血肌酐>177 &micro;mol/L）   ·血管疾病  ①夹层动脉瘤 ②症状性动脉病变 ·重度高血压性视网膜病变   ①出血或渗出 ②视乳头水肿