腰椎间盘突出的针刀治疗

腰椎间盘突出症是 在椎间盘退变的基础上，受到不平衡的承重压力，使纤维环在薄弱处破裂，髓核从破裂处突出，压迫刺激神经根、马尾神经引起坐骨神经痛或肌神经痛，称腰椎间盘突出症。

一、 诊断要点： 　　 　　
     作为病名的统称，腰椎间盘突出症、腰椎间盘脱出症、腰椎间盘膨出症等可视为相同，可以通用；而作为病理分型，则各有病理改变，绝不能等同，因为治疗方法有异。腰椎间盘膨出症，是纤维环少部分破裂，CT显示突出程度小、范围大、突出边缘光滑，治疗可试图使突出部分还纳或变小；腰椎间盘突出症，是纤维环多部分破裂，CT显示突出程度大、范围小、突出边缘尚光滑，治疗可试图使突出部分变小，还纳则不大可能，或可使神经根移动避开突出物的应力最高点(即所谓“逃逸”法)；腰椎间盘脱出症，是纤维环全部破裂，髓核从破裂处突出，CT显示突出程度大、范围小、突出边缘不光滑，治疗可试图使神经根移动避开突出物的应力最高点，但是已经不可能变小或还纳。这在选择治疗方法上至关重要，临床上治疗效果不理想、甚至发生意外的病例，都有可能与此有关。 　　
    1、 诊断依据：
    第一、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；
    第二、按神经分布区域的皮肤可出现感觉麻木；
    第三、直腿抬高试验阳性；
    第四、出现四种神经体征(感觉减退、运动无力、肌肉萎缩、和反射减弱) 中的两种以上征象；
    第五、与临床检查水平一致的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。当与以上四项检查结果一致时，有肯定诊断意义；不一致时则只有参考价值。 　　
   2、 定位诊断： 　　
  （1） 不同间盘突出症状表现不同：
   腰3、4之间椎间盘突出，表现腰4神经根受累。疼痛在骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前内侧，小腿前内侧麻木，伸膝无力，膝反射减弱或消失。
   腰4、5之间椎间盘突出，表现腰5神经根受累。疼痛在骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧，小腿外侧或足背(包括拇趾)麻木，拇趾背伸无力，无反射改变。
  腰5骶1之间椎间盘突出，表现骶1神经根受累。疼痛在骶髂部、髋部、大腿、小腿部及足跟外侧，小腿及足外侧(包括外侧三足趾)麻木，偶有足跖屈及屈拇趾无力，踝反射减弱或消失。 　　
  （2） 中央型腰椎间盘突出症的临床表现：一般突出部位在腰4-5或腰5-骶1之间，表现马尾神经受累。腰背部，双侧大、小腿后侧疼痛，双侧大、小腿及足跟后侧以及肛门会阴部麻木，膀胱或肛门括约肌无力，踝反射消失或肛门反射消失。 　　
   （3） 不同病理机制的诊断：坐骨神经径路及支配区疼痛，其病理机制为化学性神经根炎和/或神经缺血性病理效应(水肿)。坐骨神经径路及支配区麻木，其病理机制为压迫性机制和/或牵拉性机制。坐骨神经径路及支配区疼痛和麻木，其病理机制为化学性神经根炎和/或神经缺血性病理效应(水肿) 压迫性机制和/或牵拉性机制。腰、背痛，其病理机制为窦椎神经受刺激。 　　 　　
  二、 针刀疗法： 　　 　　
    针刀疗法治疗腰椎间盘突出症，只是对有关病变软组织进行治疗，并非直接作用于椎间盘突出部分，可以说是非手术治疗腰椎间盘突出症中的一部分。术前检查生命体征正常，血象正常。常规消毒铺巾，禁用局麻药，以免误伤神经血管和阻碍疏通之效果。 　　
    1、 针刀肌肉触激术：腰部两侧横突与棘突之间部分的肌肉(压痛及软组织异常改变处)，每侧选3-4个点，针刃与后正中线方向一致，达到肌肉层，纵行切割，留针15分钟。适用于只有腰痛而无腿痛的病人。 　　
    2、 针刀脊神经触激术：依据腰椎CT或MRI片，确定病变间隙，按体表骨性标志，在病变间隙及脊柱后正中线放置金属标志针，标志针表面涂以甲紫，用胶布固定于皮肤上，拍X线正位片以确定后正中线至椎板外切迹或小关节内外缘等的距离，病人俯卧，下腹垫一圆枕约10cm厚，可选择后正中入路,经小关节间隙入路，经椎板外切迹入路，经小关节外缘入路。①经正中入路：在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入，依次经过皮肤皮下脂肪棘上韧带棘间韧带黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，患肢有突发触电放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。②经小关节间隙入路：在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的水平距离做定点标记，垂直皮肤进针刀，刺入过程中如触及上下小关节突，可微调针刀寻找间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀以触及神经根鞘膜，出现触电样放射感并不由自主地颤动或抬起患肢视为手术成功。③经椎板外切迹入路：根据病人腰椎X片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的水平距离，做定点标记。垂直皮肤进针刀，达椎板后，针刀向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。④经小关节外缘入路：根据腰椎X线片或CT片测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的水平距离，结合触诊做定点标记。垂直皮肤刺入，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以触激神经根鞘膜，病人有突发电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。 　　 　　
    三、临床病例： 　　 　　
    运用上述方法，共治疗20例，症状消失15例，疼痛减轻5例（其中2例转手术），术后睡硬板床一周，再进行第二次治疗，三次为一疗程。均进行了一至二疗程。典型病例：苏某，女，50岁。因腰腿疼痛，麻木，间歇性跛行，经针灸理疗和骶管注射等治疗疗效不明显。半月前因行走过多而使症状加重，现站立行走疼痛加重，咳嗽喷嚏疼痛沿臀部大腿至小腿后外侧电击样刺痛，大便秘结。查体：T36.5℃ P78次/分，R17次，BP130/80mmHg。中年女性，神清，精神差，痛苦表情，脊柱侧弯，L4-5棘突偏左侧压痛，并向左侧放射至足趾。血象正常。CT L5/S1椎间盘向左后方突出。应用脊神经触激术，选正中入路椎板外切迹两种入路，触激神经根松解剥离神经根与周围组织粘连，配合椎管外切割，松解粘连。一周一次，三周后临床治愈。第一次针刀术后疼痛马上减轻。 　　 　　
    四、 讨论 　　 　　
    针刀深入椎管内触及神经根鞘膜，调动机体自身的防御和自身修复机制，使神经根的位置发生相对改变与周围组织的粘连得到松解或部分松解。激活内源性镇痛系统，降低组织对痛觉的分辨能力，提高耐痛能力。针刀机械触激直接作用于椎管内，所产生的热能直达病所，毛细血管扩张，新陈代谢能力提高，逐步减轻或消除了神经根水肿或无菌性炎症刺激。所以能达到解除症状治疗疾病的目的

江西徐红亮

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河南陈守文

安徽徐爱玲 发表于 2014-2-7 20:31
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