怎样减少误诊

  误诊误治是医疗活动中一个不可回避的问题。基层医院设施比较
　　简陋，医生接触的病种、病例也较少，临床经验不足，加上接诊的病
　　人多处于疾病的早期阶段，因此，误诊误治的发生率明显高于大医院，
　　故应注意以下问题。
　　                      不能先入为主
　　     部分基层医生单凭患者的主诉下结论，如患者主诉畏寒、发热、
　　喷嚏、流涕……不等病人说完，“上呼吸道感染”的诊断已在医生脑
　　海中形成，医生未经详细体检，已经开出处方，而上述症状是许多疾
　　病的早期表现。
　　                       动态观察病情
　　     处于疾病早期的患者，症状往往很不典型。如急性阑尾炎患者，
　　开始多表现为发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐等，数小时后疼痛才转
　　移至右下腹，早期极易误诊为急性胃肠炎。大叶性肺炎初发期表现为
　　高热、咳嗽、胸痛，而缺乏肺实变体征。笔者曾遇多例胸腹部外伤患
　　者，由于受伤时间短，入院时胸片及腹部b超提示胸腹部脏器无损伤
　　或仅有肋骨骨折。数小时后患者呼吸困难、血压下降，复查胸片及b
　　超确诊为肺部挫伤、血气胸或肝脾破裂，紧急手术才挽救了患者的生
　　命。
　　                     捕捉特征性体征
　　    麻疹患者发病初期的表现酷似上呼吸道感染，但自发病第二天开
　　始大多可在口腔颊黏膜上发现科氏斑，且皮疹多自耳后及发际处首先
　　出现，然后遍及全身。这些具有特征性的体征是鉴别诊断的有力依据。
　　但由于早期不正规、不系统的治疗以及病原体变异等原因，使一些疾
　　病（如伤寒、结核等）的体征变得不典型，对此应有所认识，别生搬
　　硬套。
　　                      别忽略辅助检查
　　    基层医院辅助检查设施不可能像大医院那样齐全，但b超、x线、
　　三大常规及一般性的生化检查还是能够做的。如某基层医院接诊一“
　　低钙性抽搐”患儿，入院时考虑癫痫？低钙性抽搐？高热惊厥？追问
　　病史患儿起病后无发热史，高热惊厥可以排除，医生怀疑低钙性抽搐，
　　并静脉补钙，但因剂量太小而收效不大。两天后将患儿转上级医院，
　　查血钙1.38mmol／l。经过足量补钙，患儿抽搐停止，痊愈出院。该
　　患儿入院后如能及时检查血钙，是不必转院治疗的。
　　                    完善基层会诊制度
　　    本人曾接诊过一例因右眼胀痛、虹视伴呕吐的急性闭角型青光眼
　　患者，他发病后就诊于某基层医院内科，因首诊医生只注重“呕吐”
　　这一消化道症状，而忽略了眼痛、虹视等眼科情况，未及时请眼科医
　　生会诊，自行按急性胃肠炎治疗，并反复肌注阿托品解痉止吐。但阿
　　托品是闭角型青光眼绝对禁用的。三天后患者因右眼视力严重下降而
　　转眼科治疗。转科后频用1％匹罗卡品缩瞳及降眼压治疗效果不佳，
　　患者眼压居高不下。为了挽救患眼视力，不得已在高眼压下为患者施
　　行了小梁切除术。术后虽然眼压得到控制，但由于高眼压持续时间过
　　长，视神经纤维严重受损，视力恢复不满意。另有一基层医院内科接
　　诊一位28岁女性休克患者，血色素5、2g／l，无外伤及呕血、便血史。
　　追问月经史时，表情淡漠极度虚弱的患者诉20多天前来过月经。内科
　　医生一时感到困惑，立即组织全院会诊。妇产科医生行阴道后穹窿穿
　　刺，抽得大量不凝固血液，立即剖腹探查，证实为宫外孕破裂出血。
　　因忽略会诊而造成的误诊误治病例真是不少见。
　　                   还需知识充电
　　    艾滋病、疯牛病等新病种随时可能出现在我们身边，如仅仅满足
　　于学生时代掌握的一些基础知识，将被时代所抛弃。基层医生可采取
　　多种形式继续学习。希望医学院校尽快培养出一批适应社区医疗的高
　　水平的全科医生，同时希望国家医疗卫生政策适当向基层倾斜，改善
　　基层医疗条件，提高基层医生的诊疗水平。

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