小儿腹泻（二）

3.3  药物治疗

3.3.1  控制感染  

方法如下：①病毒性及非侵袭性细菌所致的水样便腹泻患儿，以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱儿（免疫功能低下）和重症者亦可酌情选用抗生素治疗。②侵袭性细菌感染可导致黏液便、脓血便，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢菌素、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗霉菌药物治疗。

3.3.2  微生态制剂  

有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，重建天然屏障，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂或双岐杆菌活菌制剂如丽珠肠乐，或地衣芽孢杆菌制剂如整肠生。                              

3.3.3  肠黏膜保护剂  

能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石（思密达）。

4  严禁滥用抗生素

小儿腹泻时合理应用抗生素一直为临床的一大难题。目前有些基层医院遇到腹泻患儿，一律口服或静脉应用抗生素，往往使肠道微生态失调，延长带菌期，使耐药菌增加，从而使病情迁延不愈，因此，在临床治疗过程中，需根据病情及便细菌培养合理治疗，防止滥用抗生素。故对非侵袭性腹泻患儿，如病毒感染或产毒素性腹泻，临床以水样泻为主要表现，粪便常规镜检为阴性时，可不用抗生素，以液体疗法为主；而对侵袭性腹泻患儿，临床有粘液脓血便，伴有腹痛或里急后重症状，粪便镜检有较多白细胞，可适当选用一种抗生素。

对病例1的患儿，考虑为病毒性腹泻，因其存在尿少、口渴、精神萎靡、皮肤弹性差及手足凉等中度脱水症状，且患儿呕吐严重，可予静脉补液。在积极行大便常规、便培养及便肠道菌群检查同时，口服肠黏膜保护剂和微生态制剂，并指导父母合理喂养，适当应用抗病毒药物及退热治疗。

课后测试

冬季，１岁男孩，发热、呕吐、腹泻伴咳嗽、流涕3 d，体温38℃，呕吐6～7次/d，呕吐物为胃内容物，每日腹泻10次左右，呈蛋花汤样，无腥臭，1 d来尿少，10 h无尿。查体：眼窝、前囟深陷，皮肤干燥，弹性极差，肢端凉。大便镜检偶见白细胞，血钠132 mmol/L。

1.     最可能的诊断为：

A.     婴儿腹泻，轻度等渗性脱水

B.     婴儿腹泻，中度低渗性脱水

C.     婴儿腹泻，中度等渗性脱水

D.     婴儿腹泻，重度低渗性脱水

E.     婴儿腹泻，重度等渗性脱水

2.     最可能的病原为：

A. 产毒大肠杆菌    B. 轮状病毒    C. 侵袭性大肠杆菌    D. 鼠伤寒沙门菌

E. 金黄色葡萄球菌

3.     如患儿呼吸急促深长、出气凉、口唇呈樱桃红色，可能出现的酸碱平衡紊乱是：

A. 代谢性酸中毒    B. 代谢性碱中毒    C. 呼吸性酸中毒    D. 呼吸性碱中毒

E. 混合性酸中毒

4.     对患儿进行液体治疗，首批静脉输液应给予：

A.     2：1等张含钠液20 mL/kg

B.     2：1等张含钠液100～120 mL/kg

C.     1/2张含钠液100～120 mL/kg

D.     2/3张含钠液50～100 mL/kg

E.     1/2张含钠液50～100 mL/kg

5.     该患儿除上述治疗外，正确的处理措施是：

A.     立即给予止泻药

B.     给予大剂量青霉素

C.     暂禁食4～6 h

D.     立即口服ORS

E.     立即给予足量营养，防止发生营养不良

6.       如果患儿在输液后出现乏力，腹胀，肠鸣音减弱，双膝腱反射消失，心音低钝，则首先应该考虑的诊断是：

A. 低钾血症    B. 低氯血症    C. 低钙血症     D. 低镁血症    E. 低磷血症

7.     如果患儿在输液后出现惊厥，则首先应做的检查是：

A. 测血糖    B. 测血气分析    C. 测血钙、镁    D. 脑电图    E. 脑脊液

测试答案

1.     E  吐泻严重，近10 h无尿，查体：眼窝、前囟深陷，皮肤干燥，弹性极差，肢端凉。血钠在130～150 mmol/L之间。

2.     B  冬季，婴儿腹泻最常见为轮状病毒导致，大便呈蛋花汤样。

3.       A  腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积；以及肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留等，绝大多数腹泻患儿都有不用程度的酸中毒，脱水越重，酸中毒也越重。

4.         A  对重度脱水者，用2：1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠）20 mL/kg，于30～60 min内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

5.       C  严重呕吐者可暂禁食4～6 h。

6.         A  腹泻患儿易出现缺钾，但血钾在脱水未纠正前大多不低。此患儿在补液过程中，出现乏力、睡眠、肠鸣音减弱、双侧膝腱反射消失、心音低钝，首先应考虑低钾血症，可急检钾、钠、氯等离子，并做心电图检查，以明确诊断。

7.     C  腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少。输液后血钙被稀释和酸中毒被纠正，血清钙减低，离子钙减少，易于出现手足抽搐或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常在血清钠、钾都恢复正常后出现。

河南孙红甫

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