新生儿常见健康问题的处理

[学习目标]
1．了解足月新生儿有哪些特点。
2．掌握生理和病理现象如何识别和处理。
3．掌握生理性黄疸和病理性黄疸如何鉴别。
4．掌握如何早期识别先天性甲状腺功能低下。

1  足月新生儿特点
1.1  外观特点
足月新生儿出生体重一般在2 500 g以上，身长50 cm左右。外观头大、躯干长、四肢短，头身比例为1 ：4。四肢屈肌张力较高，常呈外展和屈曲姿势。皮肤红润，皮下脂肪丰满。头发条纹清晰，颅骨质硬。鼻软骨已具有正常硬度，耳廓挺直。乳房处可扪及结节(平均直径约7 mm)，乳晕明显，乳头突出。指趾甲超过指趾端。足纹理遍及整个足底。男婴睾丸多己降入阴囊，阴囊皱裂形成。女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂。哭声响亮。
1.2  新生儿一般状态
新生儿出生时已具备一些非条件反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。其中以食物性的非条件反射为最强，如吸吮乳汁时其他一切活动都受抑制。
新生儿一昼夜约有18~22 h处在睡眠状态。食欲良好，哺乳6~7次/d以上。饥饿时啼哭，觅食反射强烈，一次哺乳可间隔2~4 h。
1.3  新生儿的尿便特点
1.3.1  胎粪
生后24 h内开始排出黑绿或深绿色、粘稠、无臭味的胎粪，喂奶后3~4 d内排完。如出生后超过24 h尚无胎粪排出，须排除消化系统畸形如先天性巨结肠、先天性肠闭锁等。
1.3.2  人乳喂养儿粪便
多为黄色或金黄色，质地细腻，呈均匀糊状；有的带少许粪便颗粒；有的较稀薄，绿色。无臭味。排便2~4次/d，一般在增加辅食后次数即减少，1周岁后减至1~2次/d。1.3.3  人工喂养儿粪便
淡黄色或灰黄色，较干稠、成型，有明显的臭味。排便1~2次/d，易便秘。
1.3.4  混合喂养儿粪便
喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物后可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，1～2次/d。
1.3.5  排尿特点
大多数新生儿在生后24 h内开始排尿，出生后最初几天尿量偏少，排尿4~5次/d。开始喂奶后尿量增加， 1周后排尿可达20～25次/d。1岁时排尿10~15次/d，3岁后减至6~7次/d。正常小儿尿液呈淡黄色，生后最初几天因含尿酸盐较多，常有褐红色尿酸盐沉渣排出，放置后有褐色沉淀。
2  新生儿常见生理现象
2.1  新生儿红斑
常在生后1~2 d内出现，原因不明。皮疹呈大小不等、边缘不清的多形红斑，散布于头面部、躯干及四肢。婴儿无不适感，皮疹多在1~2 d内迅速消退。
2.2  粟粒疹
在鼻尖、鼻翼、面颊等处，常可见到因皮脂腺堆积而形成的针尖大小的黄白色粟粒疹，脱皮后自然消失。
2.3  乳腺肿胀
不论男女新生儿，在生后4~7 d常见有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，有的有少量泌乳，这是受母体内分泌的影响所致，2~3周可自然消退，不需处理。切不可挤压以防乳腺继发感染，甚至化脓而导致新生儿败血症。
2.4  假月经
部分女婴因受来自母体雌激素突然中断的影响，在生后5~7 d可有灰白色粘性分泌物从阴道流出，有时为血性，俗称“假月经”，3~4 d可自行消失。不需特殊处理,。
2.5  “瞠挪嘴”
为两颊部的肥厚脂肪垫，有助于新生儿吸吮，是正常现象。
2.6  “马牙”和“板牙”
在牙龈部可见散在、淡黄色微隆起的米粒样颗粒，此乃上皮细胞堆积所致，俗称“马牙”。有时在齿龈粘膜下隐约可见到片状白色斑块，此为粘液腺滞留所致，俗称“板牙”，均不必处理。
2.7  生理性体重下降
新生儿出生后可出现暂时性体重下降，生后3~4 d达最低点，以后逐渐回升，7~10 d恢复到出生时的体重。这是由于生后摄入不足、胎粪排出和水分丢失等原因造成的，称为生理性体重下降，俗称“下水膘”，约下降出生时体重的3%~9%。生后如及时喂哺可减轻或避免生理性体重下降的发生。
            生理性黄疸
由于胆红素代谢的特点，多数新生儿于生后第2~3 d出现皮肤、球结膜、口腔粘膜黄染，4~5 d达高峰，7~14 d消退，早产儿可延迟至3~4周。除黄疸外，其他无异常，胆红素一般<205.2μmol/L(12 mg/dL)，称生理性黄疸。
以上这些生理现象均可自然消失，而且对小儿的健康无不良影响，不需处理。如处理不当可能导致严重后果，如挑“马牙”、割“瞠挪嘴”、揉挤乳腺等，容易引起感染、败血症甚至脑膜炎而危及生命。
需要注意的是新生儿黄疸除生理性的以外，也可以因很多疾病出现黄疸，此黄疸称病理性黄疸。病理性黄疸常有以下特点：①黄疸出现早，在出生后24 h内出现；②黄疸重，血清胆红素>205.2~256.5μmol/L，或每日上升超过85μmol/L (5 mg/dL)；③黄疸持续时间长(足月儿>2周，早产儿>4周)；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>26μmol/L (1.5 mg/dL)。
病理性黄疸对小儿的影响很大，有可能造成严重的不可逆的损害（如核黄疸、肝硬化）。因此对病理性黄疸应针对病史和临床表现做相关的检查，必要时转诊到上级医院诊治，以免贻误时机。
3  早期识别先天性疾病  很多先天性疾病严重损害小儿的身心健康，目前仅有少数几种是可以治疗的。
3.1  先天性甲状腺功能低下
早期无特异性所见，逐渐出现发育落后、智力低下和特殊面容，其中智力低下为不可逆损害。甲状腺素治疗本病有特效，如新生儿期即已诊断并开始治疗，小儿可正常发育。
当新生儿有以下症状体征时要考虑本病的可能：①常为过期产，出生体重超过正常新生儿；②生理性黄疸消退延迟，常长达2周以上；③一般自出生后即有腹胀、便秘，易被误诊为巨结肠；④患儿常处于睡眠状态，过分安静，对外界反应迟钝；⑤喂养困难，哭声低哑；⑥体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象；⑦前囟大、后囟未闭。
当有上述症状又不能用其他原因解释时，应采血测定T4、TSH以明确诊断。如无化验条件，也可拍膝部X光片，如无骨化核出现，也有意义。本病在一些地区已作为新生儿筛查项目。
3.2      苯丙酮尿症
本病是因先天酶缺陷致血中苯丙氨酸及其代谢产物浓度过高而引起的以神经系统不可逆损伤为主的一种先天遗传代谢病。本病低苯丙氨酸饮食治疗有特效。患儿出生时正常，通常在3~6个月时开始出现症状，1岁时症状明显。如在神经系统症状出现以前开始治疗，小儿可接近正常。
当2~3个月小儿毛发、皮肤、虹膜色泽变浅，时常呕吐，有湿疹，特别是尿和汗液有特殊的鼠尿臭味，不论神经系统症状明显与否，都应高度怀疑本病。有条件应做尿筛查和血苯丙氨酸浓度测定，如无条件应建议转诊。本病在一些地区也是新生儿筛查项目。
3.3      先天性巨结肠
本病是一种比较多见的先天性胃肠道发育畸形。可导致小儿营养不良、发育迟缓，并易发生小肠结肠炎、肠穿孔、败血症等并发症。应尽早选择时机手术治疗。
凡新生儿生后有胎粪排出延迟或不排胎粪，以后有顽固性便秘，伴有腹胀、呕吐者应考虑本病。通过钡剂灌肠X光检查多数可以确诊。如无手术条件对确诊病人应转诊。
课后测试
1．过期产新生女婴，生后25 d，喂养困难，多睡少哭，反应迟钝，便秘。查体：轻度黄疸，前囟3㎝×3㎝，心音低钝，腹胀，肝脏不大，四肢凉。下列哪个诊断可能性大？
A．正常新生儿    B．先天性巨结肠    C．新生儿肝炎综合征
D．先天性甲状腺功能低下    E．21-三体综合征
2．下列哪项不象病理性黄疸？
A．黄疸伴肝大    B．血清结合胆红素35μmol/L     C．血清胆红素320μmol/L，
D．黄疸在生后第1天出现    E．黄疸10 d消退
测试答案
1．D  21-三体综合征患儿生后即有特殊面容，肝炎综合征和先天性巨结肠患儿反应正常。题中症状与先天性甲状腺功能低下相符。
2.       E  生理性黄疸一般在生后2周内消退，其余各项符合病理性黄疸特点。