急性呼吸困难（二）

3  诊断及鉴别诊断

依据呼吸困难的类型特点，可做出初步的病因诊断。见表１。

                                                表１  呼吸困难类型与疾病的诊断

呼吸困难类型	提示疾病
深而快的呼吸困难	过度换气综合征，成人呼吸窘迫综合征
深而大的呼吸困难	尿毒症，糖尿病酮症酸中毒
深而慢的呼吸困难	大气道阻塞，血氧运输障碍（如贫血、高铁血红蛋白血症等）
吸气性呼吸困难	上呼吸道（喉水肿）、气管或支气管阻塞
呼气性呼吸困难	支气管哮喘，喘息性支气管炎，阻塞性肺气肿
慢性进行性呼吸困难	常由肺部疾患所引起，但要排除慢性心功能不全和贫血
浅速性呼吸困难	慢性阻塞性肺部疾病，间质性肺纤维化，重症肺炎，胸痛，广泛胸膜增厚，弥漫性肺纤维化，大片肺不张，大量胸、腹水，胸腹部严重外伤，急性弥漫性腹膜炎，腹内巨大肿瘤
发作性呼吸困难	支气管哮喘，心原性哮喘，暴发性嗜酸细胞增多症，情绪性过度换气综合征，气管内异物，喉头水肿，肺梗塞，自发性气胸
周期性呼吸困难（呼吸浅慢，潮式或间停）	重症脑炎，脑膜炎，颅内压增高症，药物中毒（如巴比妥及吗啡），频临死亡，睡眠性呼吸暂停综合征

4          治疗原则

治疗急性呼吸困难的首要原则是保持病人呼吸道的通畅，保证氧气的供给，控制乏氧。

             建立和保持呼吸道通畅

  首先应立即清除病人口、咽、喉部及呼吸道内的分泌物。若病人的排痰功能正常，可适当使用祛痰药，并注意气道的湿化和痰液的稀释以利排痰；若病人的排痰功能欠佳，可用人工辅助的方法给予排痰；有气管痉挛者，应使用气管扩张剂以解除气管痉挛；以上方法仍不能奏效，应立即给予建立人工气道，可先选用气管插管以最快的速度保证气道通畅。

4.2  氧气疗法

    动脉低氧血症常是最致命的危险因素，在处理急性呼吸困难时，应给予优先处理，其原则是使氧饱和度至少维持在90％以上，而又不会发生氧中毒。临床上短期适当的高浓度吸氧仍是比较安全的，但应注意对慢性呼衰急性失代偿者，不能随意提高吸入氧的浓度，应该以病人的呼吸状态和血气检查结果来指导给氧浓度。

4.3  合理使用呼吸兴奋剂

    无论中枢性还是外周性呼吸兴奋剂，其呼吸兴奋作用毕竟有限，而且有较多的副作用，一般强调只有病人存在严重通气不足而导致显著二氧化碳分压(PCO2)升高时，方可考虑使用，并需注意其不良反应。  

4.4  机械通气

    机械通气至目前为止仍是改善通气的最有效方法。当上述方法均不能奏效时，应当机立断地给病人建立人工气道而进行机械辅助通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。

4.5  纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

    治疗急性呼吸困难导致的酸碱失衡，关键在于是否彻底纠正缺氧和二氧化碳潴留，因此最终取决于病人的通气和氧合状况是否能得到纠正，若该问题处理及时而恰当，一般情况下酸碱失衡可通过机体的自身调节而恢复正常，对不能自主恢复者，可根据血气结果给予相应的处理。   

4.6  适当处理原发病

    急性呼吸困难可由许多疾病所致，在积极对症治疗的同时，必须注重对原发病的处理。

5  转诊指征及注意事项

    急性呼吸困难作为一种常见危重症，处理较为复杂，鉴于基层医生的条件限制，除按上述原则要点进行紧急处理外，还要积极创造条件，以最快速度把病人转送到上一级医院进一步治疗，但在转诊过程中，应注意以下几个问题：

5.1  在运送病人的过程中，应绝对保证病人呼吸道通畅。

对没建立人工气道者，更应注意发生窒息或误吸的可能，应准备好复苏抢救器械和药品以随时急用。

5.2  在运送过程中，应准备充分的氧供，并确保不间断吸氧使病人的血氧饱和度维持在≥90%的水平较为合适。

5.3  应密切观察病人的病情变化，尤其是呼吸情况和病人神志的变化，发现问题及时给予相应处理。

5.4  在决定转送前及运送途中应及时对原发疾病进行适当处理，尤其是脑外伤、循环功能不稳定或气道阻塞的病人，应尽快降低颅内压、纠正循环功能紊乱和解除气道阻塞。

病历分析：

1. 结合该患者的呼吸特点及病史，其印象诊断为：①慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺内感染；②全心衰（急性左心衰合并右心衰）。

2. 诊断依据是：①长期吸烟史及慢性咳嗽、咯痰20年的病史；②着凉后夜间不能平卧，咯粉红色泡沫痰；③查体：双肺听诊有干湿啰音，肝大肋下2 cm，双下肢浮肿。

3. 应进一步做血常规、血钾、钠、氯测定、二氧化碳结合力，血气分析，心电图，胸部正侧位片等。

课后测试

1. 按照发病机理，引起呼吸困难的疾病，主要分哪几类？

2. 呼吸系统疾病所致呼吸困难其临床表现分哪几种类型，其各代表疾病是什么？

3. 心源性呼吸困难的临床表现的特点是什么？

测试答案

1. 可分为5种基本类型：①呼吸器官疾病；②各种心脏病引起的重度心功能不全；③各种药物中毒引起的呼吸困难；④血液系统疾病；⑤其他如缺氧、出血、肿瘤压迫、外伤所致呼吸中枢功能障碍及癔病。

2. 可分为3种类型：①吸气性呼吸困难，常见于喉、气管、大气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起的狭窄或梗阻；②呼气性呼吸困难，多见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘及痉挛性支气管炎等；③混合性呼吸困难，临床见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。

3. 其特点是劳动时发生或加重，休息时可缓解或减轻，故常迫使病人采取端坐位呼吸。进一步发展到出现夜间阵发性呼吸困难或急性肺水肿，高度气喘，咳粉红色泡沫样痰。