急性呼吸困难（一）

[学习目标]
1. 了解呼吸困难的病因。
2. 掌握引起呼吸困难的疾病类型。
3. 熟练掌握急性呼吸困难的诊治原则及转诊指征和注意事项。

病例:男性，68岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，进行性气短5年，间断双下肢浮肿半年。２天前着凉感冒后呼吸困难加重，夜间不能平卧，咯粉红色泡沫痰，吸氧仍不能完全缓解。烟龄50年，约15支/d，未戒。血压150/98 mmHg，脉搏120次/ min，呼吸30次/ min，一般状态差，神志清，端坐位，口唇颜面发绀，听诊双肺均可闻及干湿罗音，心律整，腹略胀，肝大，肋下2.0 cm，移动性浊音（±），双下肢浮肿（+）。
结合上面病例，思考：
1．该患者的印象诊断是什么？
2．诊断依据是什么？
3．应进一步做哪些实验室检查？
1  病因
引起呼吸困难的疾病繁多，临床上最常见的是肺部疾病，其次是心脏疾病。依据主要发病机理可归为５种基本类型。见图１。
图１　呼吸困难的病因






2         临床表现
2.1  呼吸系疾病所致呼吸困难
临床表现为3种类型：①吸气性呼吸困难。其特点是：吸气显著费力，呼吸肌紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(三凹征)，并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。常见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起的狭窄或梗阻。②呼气性呼吸困难。特点为呼气费力，呼气长而缓慢，常伴有哮鸣音。肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄是其主因。多见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘及痉挛性支气管炎等。③混合性呼吸困难。吸气与呼气均感费力，呼吸频率也增加，这是由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。临床见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。    ’
2.2  心源性呼吸困难   
此类呼吸困难主要由左心功能不全时肺部淤血与肺组织弹性减退，及右心功能不全时体循环淤血所致。特点：劳动时发生或加重，休息时可缓解或减轻；卧位加重而坐立位时减轻，故病人常端坐呼吸。表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，病人在睡眠中感气闷气憋而惊醒被迫坐起，历时数分至数十分钟后症状缓解。重病者可有气喘、紫绀、哮鸣音、双肺湿啰音、心率加快、咯粉红色泡沫痰等表现。这种阵发性呼吸困难称为“心源性哮喘”，多见于高血压心脏病、冠心病等。
2.3   中毒性呼吸困难   
2.3.1  酸中毒  
代谢性酸中毒(尿毒症、糖尿病酮症)时，血中酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现伴鼾深而规则的呼吸，称酸中毒大呼吸。
2.3.2  化学毒物中毒  
毒物作用于血红蛋白，使之失去携氧功能，出现呼吸困难。如CO中毒、氰化物中毒等。
2.3.3  药物中毒  
吗啡类、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受抑制，出现呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。   
2.3.4  毒血症  
急性感染时机体代谢增加，血中毒性代谢产物及血液温度升高，刺激呼吸中枢，使呼吸增快。   
2.4  血源性呼吸困难
重症贫血可因红细胞减少，血氧不足致气促，尤其劳动后更著。大出血或休克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。   
2.5  重症颅脑疾病   
如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸中枢因供血减少或直接受压力的刺激，致呼吸慢而深并有呼吸节律改变。癔病病人可有呼吸困难表现，其特点为呼吸频速(可达60～100次/ min)而表浅，常因换气过度发生胸痛及呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。神经官能症也可出现叹息样呼吸，病人诉说呼吸困难但无客观表现，临床特点是偶然出现一次深吸气，伴有叹息样呼气。在叹息样呼吸之后暂时感觉轻快。