基层医院与乡村卫生院常见内科临床疾病的诊疗方法

现代医学对疾病的诊断手段与治疗方法日趋丰富和完美，使得着病比过去更方便，然而，在基层医院与乡村卫生院，卫生所由于医疗设备的不足，很多临床症状需要医生精通本专业的知识与临床经验，加以诊断与治疗。因此，我们根据多年的临床经验，谈点常见内科临床疾病的诊疗方法，供同行互相交流。



1、临床疾病的诊断原则

1.1、首先考虑常见病，多发病。

1.2、能用一个病解释的症状，不用两个病去分析。

1.3、一时诊断不明的疾病可试验治疗。前提：方法安全、见效快。

举例：①每隔一天发一次热，伴寒战、高热、大汗、考虑疟原虫感染，可用氯喹。 0.25 bid试治2天，如热退，有效则可诊为疟疾。②胸骨后或心前区压榨或紧缩样剧烈疼痛，怀疑心绞痛，则用硝酸甘油舌下含化，1～3分钟有效就能确诊，无效则考虑心梗或其他病③低热、盗汗、咳嗽考虑肺结核，可用异烟肼（INH）链霉素（SM）、利福平（RFP）治疗　3～5天，体温正常则可诊断。④昏迷伴多汗、心悸、手颤，瞳孔散大，考虑低血糖，给50%GS40ml静推，如清醒则可诊断。⑤瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤，考虑有机磷中毒，可用阿托品2～3mg静注或肌注，有效则可诊为有机磷中毒。③呼吸困难伴快速心律失常者，考虑心衰，给西地兰队0.2mg静注，立即有效则可诊断。



2、诊断步骤

2.1、病史：靠典型病史可诊断的如溃疡病、癫痫、心绞痛、兰尾炎、脑外伤、宫外孕等。

2.2、查体：有明显体征为诊断依据的如风心病、二尖瓣狭窄、心尖听诊区有隆隆样舒张期杂音（DM）；败血症：高热、脾大，皮下有出血点等；白血病：发热、肝大、胸骨压痛等。

2.3、辅助检查：①败血症：血培养阳性就可诊断。②泌尿系感染：镜检尿中有WBC就可诊断。③伤寒：肥达氏反应（＋）就可诊断。



3、诊断技巧

3.1、根据疾病发生的概率诊断：首先考虑多发病、常见病、本季节。本地区常见病及近期的多发病、流行病等。

3.2、排除法：靠辅助检查。

3.3、综合分析法：定位、定性。

3.4．症状诊断：发热原因待查。头痛待查。

4.5、中医诊断：整体辨证、四诊合参。

3.6．延用原来诊断：胃癌术后，乳癌术后等。



4、十个不明原因疾病的诊断线索

4.1.不明原因的咳血：最常见于支气管扩张。

4.2.不明原因的低热：最常见于结核。

4.3.不明原因的心律失常：可能是心肌炎。

4.4.不明原因的鼻衄，齿龈出血，四肢紫瘢：最常见于血小板减少性紫癜。

4.5.不明原因无痛性血尿：最常见于肾肿瘤。

4.6.夏天不明原因昏迷：多中毒性菌痢。

4.7.冬天不明原因昏迷：多为休克性肺炎。

4.8.不明原因的消瘦：多为糖尿病或甲亢、肿瘤。

4.9.不明原因的乏力：多为白细胞下降或贫血或肝病或糖尿病。

4.10.先天性心脏病的基础上不明原因的发热：首先考虑细菌性心内膜炎。



5、治疗原则

5.1．用药要有明确的适应症。”

5.2．用药原则：作用于同一个环节的药物不联用，因其副作用相叠加。

5.3．一般主张作用于不同环节的药物而疗效叠加或副作用相互抵消的联用。如心得安可减少心肌耗氧量，副作用是使心率减慢，而硝酸甘油可增加心肌供血量，副作用是使心率加快，二者合用则作用加强，而副作用相抵消。

5.4.注意药物的使用方法及副作用，如西地兰可静脉推注而不能静脉点滴，柴胡注射液和爱茂尔为注射剂，可肌肉注射而不能静脉点滴。



6、治疗技巧

6.1．扬长避短：高血压合并肥胖者不能用利血平，可用钙离子阻断剂；合并冠心病不宜用作用于交感神经的药物，可用钙离子阻断剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。再如，此类患者心衰而血压升高，则可用血管扩张剂而不宜用正性肌力药（洋地黄类强心甙）如心衰而血压下降者则可用正性肌力药而不宜用血管扩张剂和利尿剂。

6.2.巧用副作用：口腔溃疡可苯妥英钠的副作用治疗。高血压患者不思饮食者，可用利血平促进其食欲。

6.3．联合用药：作用于不同环节而药理作用相叠加的药物同用可大大提高效果。

6.4．中西医结合治疗：激素加六味地黄丸。

6.5．利用语言的暗示作用。

6.6．对此药物特点，选择最佳药物。

如：作用于心脏的钙离子阻断剂

心痛定　　　 异搏定　　　 速效救心丸

扩张动脉　　+++　　　　 +　　　　　　 ++

心率　　　　 ↑　　　　 ↓↓　　　　　正常或稍↓

抗凝作用　 （－）　　　（一）　　　　 （＋）



7.、十大禁忌

7.1．咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸。

7.2．哮喘不用心得安〔β-受体阻断剂可使支气管痉挛〕，哮喘时心率加快，有人因此误用心得安以降低心率。

7.3．肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）。

7.4．用洋地黄期间不宜补钙。

7.5．高血压病人不宜用肾上腺素。

7.6．水痘病人禁用激素。

7.7.妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）。

7.8.肝昏迷病人不用含胺药。

7.9.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。

7.10．钾不能静脉注射。



8、十大合剂

8.l．极化液（GIK）

〔1〕组成：10%GS 500ml、胰岛素（RI）8～12u、10%kcl 、10ml。

（2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。

（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。④心律失常。

（4）加减：①加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。③如去掉10%kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。

8.2.能量合剂

（1）组成：10%GS500ml、ATP40mg、辅酶A100u、细胞色素C30u（需皮试，现多不用而代之以肌苷0.4）。

（2）功效：营养细胞、提供能量。

（3）用途：各种疲劳、慢性病变，急性中毒（有机磷）、酒精、食物中毒。

（4）加减：①脑病变时可加胞二磷胆碱0.25～0.5g，②心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐10ml，③肝病加V-B6200mg，对恶心呕吐效果较好。

8.3．抗炎合剂


（1）组成：5%GNS500ml、青霉素800万单位、氨茶碱0.25～0.5g、可拉明0.375g、地塞米松5～10mg。

（2）功能：青霉素可抗菌消炎，氨茶碱可解痉平喘、强心利尿，可拉明可兴奋呼吸中枢，激素保护细胞膜，可使非特异性炎症减少渗出。

（3）用途：①肺性脑病，②呼吸衰竭。

8.4.利尿合剂

（1）组成： 10%GS500ml、 CNB（苯甲酸钠咖啡因）0 .25～0.5g、氨茶碱 0.25～0. 5g、VitC 3g、2%普鲁卡因（皮试）20mg。

（2）功效：氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用，CNB可减少红细胞释放的尿少物质，VitC可非特异性解毒，普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管。

（3）用途：①急慢性肾衰。②心衰浮肿者。③肝硬化腹水。④安眠药中毒。⑤急性溶血。（4）加减：①加速尿60mg称强力利尿合剂，对肾性水肿好。②加罂粟碱30mg，对肾前性肾衰好。

8.5．冬眠合剂

（1）组成：10%GS500ml、氯丙嗪25～50mg。异丙嗪25～50mg、杜冷丁100mg。

（2）功效；镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射。

（3）用途：①甲亢危象，②燥动性脑炎、脑膜炎（无呼吸衰竭的脑膜炎），③高血压危象，④高热，⑤高血压脑病。

（4）加减：①去杜冷丁改为海特零0.3g，称冬眠2号，对高血压较好，因其扩张血管较好。②呼吸抑制者慎用。

8.6.升压合剂

（1）组成：5%GNS 500ml、阿拉明20～40mg、多巴胺20～40mg、地塞米松5～10mg。

（2）功效：扩容升压，扩容即调节血管张力。

（3）用途：各种休克。

8.7．疏通微循环合剂

（1）组成：低分子右旋醣酐500ml、复方丹参20ml，静脉滴注7～10天为一疗程。

（2）功效：抗凝、改善微循环，活血化瘀扩容。

（3）用途：①冠心病，②脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞，③脉管炎，④休克，⑤肺心病。

（4）加减：①糖尿病者可去掉低分子改为706代血浆（因血浆内无糖）②加胞二磷胆碱0.25～0.5对多发性脑梗塞较好。


8.8脱水合剂。

（1）组成：20%甘露醇125～250ml、地塞米松5～10mg。

（2）用法，快速静点或中速静推。

（3）功效：脱水降低颅内压。

（4）用途：①各种脑血管意外，②脑炎颅内高压，③高血压脑病，④肾前性肾衰，⑤脑梗塞早期。

8.9.红霉素合剂

（1）组成：红霉素0.25-0.5g、5%GS500ml（大量是为稀释、防止对血管刺激）、11.2%乳酸钠60ml。

（2）功效：抗菌：消炎。，

（3）用途：①上呼吸道感染，②非典型肺炎如支原体肺炎，③L型细菌的感染。

（4）配伍表注意事项：①红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易分解放不宜与VitC合用，

②红霉素不直接溶于盐而溶于糖。

8.10.ACTH合剂（促肾上腺皮质激素合剂）

（1）组成：0.9%NS500ml、ACTH 25u。

（2）功效：调动机体应激力，非特异性抗炎。

（3）用途：①哮喘持续状态；②脑肿瘤引起的头痛；③脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降；④长期口服强地松的病人。
注：以上十大合剂的用法除特殊说明外均为静脉点滴。

孟现伟

闫凌云

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谢建华

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河南-刘传印

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