慢性阻塞性肺疾病(COPD)（一）

[学习目标]
1.     了解COPD的致病因素。
2.     掌握COPD的临床表现及诊断要点。
3.     掌握COPD的治疗要点和转诊指征。
4．了解        COPD的预防措施和健康指导。

病例：70岁，男患。从事煤矿工人职业30年，已脱离该环境20年，吸烟史50年，平均每天20支。反复咳嗽4个月。应用支气管扩张剂和抗生素，症状不见好转，并伴有活动后的呼吸困难。为进一步治疗来诊。查体：呼吸22次/min，脉搏92次/min。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音轻度减弱，呼气延长，双肺底可闻及少许干湿罗音。心率92次/min，律规整。双下肢没有水肿。追问病史，去年冬季患“感冒”迁延不愈，以“急性支气管炎”住院治疗１个月。辅助检查：血常规：白细胞7.6×109/L、中性粒细胞0.81、淋巴细胞0.17。胸片显示：双肺下野肺纹理增强，双肺透过度增加，肋间隙增宽，膈肌平第七肋间。肺功能第一秒用力呼气量为50%。该病例诊断是什么？诊断要点是什么？如何处理？
　　慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以持久性气道阻塞、气流受限为特征的疾病,包括慢性阻塞性支气管炎和肺气肿。多发生于老年人。其临床特点为慢性咳嗽、咳痰连续2年,每年至少3个月；进行性气急和阻塞性通气功能障碍。
1  致病因素
1.1  吸烟和被动吸烟
现公认吸烟是COPD的重要致病因素。吸烟者具有较高的COPD死亡率。被动吸烟也可导致呼吸道症状以及COPD的发生。
1.2   严重的空气污染
化学气体和空气中的烟尘等对气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。
1.3  感染
呼吸道感染是COPD发病和加重的另一重要因素
1.4  气道高反应性
特应性(过敏性)状态与非特异性气道高反应性可促使吸烟者发生气道阻塞。
2  临床表现
如下：①咳嗽初期早晨加重，以后晚上也明显。②咯痰：黏液性痰，合并感染时有脓性痰。③气短、胸闷、发绀逐渐加重，活动后明显。④喘息型者听诊有较多的干啰音。当有阻塞性肺气肿时，胸廓呈桶状。呼吸音减弱。
3  诊断要点
COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史如吸烟及长期粉尘接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。而胸部X线的影像学可为肺气肿的诊断提供最确切的依据。可显示肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形，伴有肺脏的透明度增加。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金指标。用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气量（FEV1）＜80%预计值及第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限；当FEV1/FVC<60%,残气量／肺总量>40%,则可确定为不可逆性气道阻塞，即COPD。
4  鉴别诊断

                                                   表-1 COPD的鉴别诊断
  

	COPD	支气管哮喘	心力衰竭	支气管扩张症
吸烟史	常有	多会停止吸烟	无诊断意义	无诊断意义
咳嗽	多在清晨	早晨或晚上	任何时间	任何时间
咳痰	偶为脓痰	无脓痰	粉红色泡沫样痰	多为脓性
咯血	偶有	无诊断意义	少见	常有
气短	无/有	只在发病时	平躺时	无诊断意义
乏力、意识模糊	伴呼吸衰竭时	严重发作时	不常有	少见
湿啰音	无/有	多无	多在肺底	多局限在病变部位
哮鸣音	无/有	常有	不常有	无诊断意义
局部体征	不常有	不常有	不常有	常有
外周水肿	无	无诊断意义	常有	无诊断意义
阻塞性通气功能障碍	常有	发病时	不常有	不常有
支气管扩张剂效果	差	好	差	差
糖皮质激素效果	差	通常好	可能有害	不常用

                                   
                                 表-2  慢性支气管炎和肺气肿的比较
            

	慢 性 支 气 管 炎	肺    气    肿
病       变	呼 吸 通 道 疾 病	肺 泡 疾 病
好 发 人 群	40～50 岁  男  性	50～60 岁　男　性
最 初 症 状	晨起咳嗽、痰多、发绀	呼吸困难、体重明显减轻
动脉血气分析	严重时动脉氧分压↓	动脉氧分压↓、二氧化碳分压正常/↑
合 并 症	肺心病、心力衰竭常见	晚期出现肺心病