医学伦理学

绪论
1.道德是由经济基础决定的、医学伦理学研究的是医德（医德的基本理论、规范体系、基本事件和难题）
2.我国对公民的道德要求：以为人民服务为核心，以集体主义为原则，以五爱（爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义）为基本要求，以社会公德、职业道德、家庭美德为着力点。
3.医学伦理学特征：实践性（最重要）、继承性、时代性
4.古代最早提出“医乃仁术”指明道德是医学的本质特征
  晋代扬泉《物理论》提出“夫医者、非仁忠之士不可托也”
  张仲景的《伤寒杂病论》提出“精研方术”与“知人爱人”
  孙思邈《千金要方》提出“大医精诚”
  “张三的爱人小孙，生了个千金”
5.《希波克拉底誓言》是西方医学道德的规范
6.生物—心理—社会医学模式：是恩格尔于20世纪70年代提出医生不仅要关心病人躯体、而且要关心病人心理
医学道德的规范体系
1.医学道德基本原则：不伤害原则（对病人有利有害，但是利大于害）、有利原则（小利服从大利）、
　　　　　　　　　　尊重原则（理性决定）、公正原则（形式上的公正和实质上的公正）
2.医学道德的基本规范：属于道德准则，是医务人员的行为准则
  医学道德的道德准则：范围大
3.医学道德规范内容：1988年12月15日《医务人员医德规范及实施办法》中提出救死扶伤、实行社会主义的人道主义
                    1991年教委颁布《医学生誓言》“健康所系、性命相托”
4.医生的权力与义务：权力是应得的，义务是应做的，权利是被动的，义务是主动的
  医生的特殊权利：自主性、权威性、特殊性
  特殊干涉权：若一个患癌的病人、告诉不告诉取决于后果
5.医德情感：包括同情感（最基本、最低级）、责任感（具有稳定性）、事业感（最高级）
  医德良心三大作用：行为前——选择作用、行为中——监督作用、行为后——评价作用
6.审慎与保密：审慎：周密思考、行为谨慎；医德保密是最古老、最有生命力的医德范畴
      “医学道德四大原则（不伤害、有力、尊重、公正）、三大范畴（权利与义务、情感与良心、审慎与保留）”
医疗活动中的人际关系道德
1.医患关系从法律上讲契约关系、从伦理上说是信托关系
  医患关系特点：相互依赖性，统一性，不对称性、不可避免性
2.医患关系模式：昏迷麻醉的病人选择主动—被动模式（犹如如父母与婴儿的关系）
                做完手术有意识的、能合作的病人选择指导—合作模式（犹如父母与少年的关系）
                慢性病如糖尿病、高血压选择共同参与模式（犹如少年与少年的关系）
3.患者最重要的权利是知情同意权、有接受实习医生实习、参与生物医学科研中的人体实验的义务
4.要想医院发展好，处理好医务人员之间的关系是至关重要的
预防医学道德
预防医学以人群为研究对象、以环境—人群—健康为模式
预防医学的特点：群体性、综合性、整体性、统一性
临床医学实践道德
1.临床诊疗的医学道德原则：整体性原则、最优化原则、知情同意原则、协同一致原则
2.临终关怀道德：是桑德斯（英国）提出的，目的是提高生存质量（人死了要办丧事）
3.人体死亡的医学道德：人死亡标准--脑死亡
                      判断标准：四无两排除→深度昏迷无反应、无反射、无自主呼吸、无运动
                                            排除低体温、排除苯巴比妥药物中毒
                                            哈佛医学院提出
4.承认主动安乐死的国家：荷兰（同时承认同性恋结婚）、比利时

医学科研的道德
1.3R实验的原则：减少实验动物的使用数量
                文明地对待实验动物，减少实验带来的痛苦
                尽可能使用计算机模拟和试管实验等技术替代实验动物
2.若行人体实验，需经人类道德伦理委员会批准：1947年《纽伦堡法典》是第一个关于人体实验的法典
医学高科技伦理
1.人类辅助生殖技术（试管婴儿）伦理原则：
　有利于患者
  知情同意
  保护后代→试管婴儿享有与亲生同等的权利与义务；医务人员不得实施代孕技术；一个供者精子最多使5名妇女受孕；
            医务人员不得实施人卵移植技术；不得实施嵌合体胚胎技术——“人模狗样”
  社会公益→医务人员不得实施性别选择；医务人员不得实施生殖性克隆技术；不得异种配子
  保密原则（互盲）
2.人体器官移植的伦理（必须自愿）：抢救人员（希望人活）不能参加移植手术（希望人死，等着用器官）
                                 抢救小组和移植小组不能互相参与
3.用于医学克隆可以采用“发育不到14天的人胚”进行研究
医学道德的修养和评价
1.医学道德的最高境界是大公无私
2.医学道德由道德意识、道德活动和道德规范组成
3.先公后私——大多数可做到
4.医德修养的根本途径和方法：实践
5.医学道德的评价方式——社会舆论（最主要）、传统习俗和内心信念
医学心理学
绪论
1.开山鼻祖：冯特在德国莱比锡大学建立了第一所心理实验室
2.研究分支：就是跟医学有关系的****
3.医学心理学基本观念：心身统一（心身如一）
4.主要学派观念：
1）精神分析理论（弗洛伊德）→意识：正常人；         前意识：想干不能干（想抢但是有法律）
                            潜意识：无意识（想抢就抢）
                            观点：心理疾病根源都是童年的潜意识受压抑得病
                            治疗：自由联想、释梦、移情、睡眠
                            “弗洛伊德精神分 潜意识压抑是病根”
2）行为主义理论 （华生、巴甫洛夫）→巴甫洛夫经典条件反射；斯金纳操作条件反射  
                                   观点：通过错误学习而得病
                                  “行为主义自华甫、错误学习得疾病”
3）心理生理学理论（坎农）→观点：心理因素对健康的影响是以生理活动为中介（包括神经、内分泌、免疫系统调节）
　　　　　　　　　　　　　　　“坎农重视生理机、中介神免内分泌”
4）人本主义学派（罗杰斯、马斯洛）→“人不干活靠骡马、注意倾听挖潜力（降低期望值、增强应对环境能力）”
5）认知学派理论（贝克、瑞米）→观点：疾病来自错误的认识
                               “贝克瑞米认知派、错误认识生障碍”
5.研究对象和方法→对象：正常人和病人
                  方法：实验法→指标客观、科学可信！
医学心理学基础
1.心理现象分类→心理过程：知（认知）、情（情绪）、意（意志）
                人格：人格特征（性格是人格最核心的部分！）、自我意识、人格倾向
2.心理是脑的功能：心理是人脑对客观现实主观能动性的反映
3.认知过程：感觉→特征：适宜刺激（偶尔一次）；阈值；适应性（审美疲劳）
                  感觉对比：“黑人牙白”
                  联觉：“自己认为的暖色、冷色实际上并不能暖、冷”
            知觉→特征：选择性、整体性、理解性、恒常性
                        “好比找对象：先选择、再有个总体评价、然后彼此理解、最后结婚天长地久”
            记忆→阶段：识记、保持、回忆再认（再现）
                  短时记忆最好的就是7位数、最多7+2
                  遗忘最快的是第一天
            思维→特性：间接性和概括性
4.情绪与情感：情绪生理性强（低级、激烈、不稳定）、情感社会性强（高级、深沉、稳定）
5.需要与动机：需要层次论（马斯洛）→生理需要（最低级、吃饱穿暖）
                                    安全需要（买房）
                                    爱与被爱的需要（娶媳妇）
                                    尊重的需要（地位、当官）
                                    自我实现的需要（当大官、理想抱负）
                                    “吃饱、买房、娶媳妇、当官、当大官”
              动机的定义与分类→动机产生条件：需要与诱因（缺一不可）
                                动机功能：始动、指引、激励（耍流氓“想、做、下次再接再厉”）
              动机冲突类型→趋-趋冲突：“两个都想要”
                            避-避冲突：“两个都不想要”
                            趋-避冲突：“想要又不敢要”（最常见→有贼心没贼胆）
6.人格：核心→性格
        能力与智力→一般能力（基本能力）、特殊能力（如看病能力）
        气质→强度：神经系统的持续工作能力
              类型→多血质：悟空“泼猴、活泼型 好动易分散”
                    胆汁质：八戒“看到美女就兴奋型”
                    粘液质：沙僧“安静、迟缓”
                    抑郁质：唐僧“严重内向、抑郁”
                    八戒和悟空外向、沙僧和唐僧内向
        人格理论：本我（潜意识、八戒）、超我（前意识、唐僧）、自我（意识、悟空）
                  本我+超我=自我
                  人格特质理论：卡特尔16PF（卡车能拉16吨）
                                艾森克EPQ
                                “带‘P’的 都跟人格有关系”
7.行为：A型行为：“急性子”最容易的冠心病
        B型行为：知足常乐--与A相反、不得病
        C型行为：压抑，易发生肿瘤的行为
        “急性A型冠心病、知足常乐是B型、肿瘤压抑是C型”
心理卫生
1.心理健康标准：不傻、意志坚强、心态好等等
2.自我意识：幼儿期形成
  语言发育：幼儿期
  人格发育：3-7岁（3岁看大、7岁看老）
  “语言发展1-3、自我意识幼儿始、智力发育7岁前”
心身疾病
1.包括：高血压、冠心病、哮喘、溃疡、皮肤肿瘤、抑郁、功能性子宫出血
2.心身疾病有病、心身反应没有病、心身障碍只是功能障碍无器质变化
3.霍尔姆斯评分（LEU）：死了配偶100分、结婚50分、小偷小摸11分
                       一年内＞300分、两年内有重大疾病发生概率75%
                       累计150-300分、来年有50%人发病
                       累计＜150分、只有33%人发病
4.心理评估：心理学研究的方法→最基本：观察法
                              “心理测验法”不是实验
            心理测验分类→（测量智力：用智商测量智力）
                          智力测验：比奈-西蒙（最常用）、韦克斯勒
                          人格测验：“洛夏墨迹测验”、带"P"的
                          神经心理学测验：H-R神经心理学测验 用来辅助诊断脑器质性疾病
                          投射法：洛夏墨迹测验、主题统觉测验（TAT）
            应用心理测验原则→标准化原则、保密原则、客观性原则
            信度、效度和常模→信度：反映可靠性、稳定性
                              效度：反映有效性、准确性
            常用的心理测试→比率智商：比奈-西蒙等
                            离差智商：选带减号“-”的
                            智商→正常：92（老百姓正常智商）
                                  低于：＜90（小布什）
                                  高于：110-119（警察智商高点）
                                  优秀：120（医生！）
                                  超常：130（克林顿、白宫搞小三）
心理治疗
1.特点：自主性（最关键）、学习性、时效性“自主学习有效果”
2.理论基础→精神分析学派：自由联想和梦的分析
            行为主义学派：系统脱敏、冲击疗法、厌恶疗法、生物反馈（心身疾病的主要疗法）
            人本主义学派：“注意倾听挖潜力”
3.心理治疗原则：信任（最关键）、保密、中立、回避
4.心理咨询方式：门诊咨询（最有效）、电话咨询（最紧急）
5.依从性又叫做遵医行为：治疗效果＝医生临床知识与技能×病人依从性
患者心理问题
1.患者的角色行为→缺如：“有病说自己没病”（多见于精神病）
                  冲突：“自己得了病但不能适应”
                  减退：“对病不重视”（焦裕禄、有病还要继续干活）
                  强化：“小病当大病”
                  异常：“要么杀大夫、要么自杀”悲观失望      
卫生法规
概论
1.宪法包括：刑法、民法、行政法（卫生局没权利判刑、罚钱）
执业医师法
1.医师法是98通过、99年5.1施行
2.本科毕业1年考执业
  专科毕业1年考助理、助理后2年考执业
  中专毕业1年考助理、助理后5年考执业
3.考试后拿到的是“医师资格证”→去县级卫生局注册→注册后是“执业医师证”
4.注册：坐牢、因事故吊销→2年后才能注册
        申请注册→30日内予以批准（让国家办事慢、国家让自己办事快）
        对于不给注册有异议、提出复议→15天
        变更注册→30日
        终止后重新注册→2年、培训3-6个月
        “1月变更注册好、不给注册半月诉、坐牢吊销要2年、重新注册也2年”
5.执业规则：医师执业规则→医学文书的自己签、不该干的不干
                          急危患者：先救人、别提钱
                          使用规定的医疗器械
                          精神、麻醉类药品不要乱开
                          知情同意、不受贿、服从调遣、按规定报告
            执业助理医师→乡以下才可以独立做主
6.医师的定期考核→卫生局委托的医学会或者医院考
                  考不过之后，学习3-6个月后补考、不过就吊销，两年后才能再注册
7.法律责任→处理（有证的）：“4步走”警告、行政处分、暂停执业（半年到1年）、吊销执照
            例：患者死亡、受贿巨大、胎儿性别鉴定、随意开精神麻醉类药品→吊销（卫生局没有权利罚款、判刑）
            非法行医（超范围行医也属于非法）：取缔、没收非法所得并罚款10万以下、有证的吊销
医疗机构管理条例
1.《医疗机构执业许可证》校验：床位＜100、1年一回；床位＞100、3年一回
2.执业要求：《许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准都必须置于明处
             按规定业务范围进行诊疗
             必须佩带标牌上岗
3.执业规则：危重患者立即抢救、条件不允许立即转院
            尊重患者权力：必须征得患者同意、应取得家属或关系人签字
                          无法取得患者意见、没有家属应取得医疗机构负责任批准
医疗事故处理条例
1.概念：必须在医院内发生
        违规在先、出事在后（违规了不出事也不是事故）
        医疗事故的主体是合法的医务人员（非法行医造成死亡属于杀人不是医疗事故）
        非法行医：凡是未经过卫生行政部门批准而擅自开展诊疗活动的都属于（出现事故属于故意伤害）
        “只要没有违规绝对形不成医疗事故”
2.分级：一级重度（最严重）、二级中度、三级轻度、四级造成伤害
3.预防与处置：病历书写：抢救危机患者，不能及时书写病历时，需要6小时内补完病例
              报告：发现有可能导致事故的行为，找科主任汇报
              尸检：应在死亡后48小时内进行
                    如果有冻存条件可以延长至1星期、最长不超过2星期
              鉴定：向医学会申请鉴定
                    原则：合议制（鉴定组人数应该是单数）、回避
                    程序：5天内通知准备材料
                          10日内当事人提交
                          45天取证、核实、告知结果
              不属于医疗事故：紧急情况不属于
                              患者病情异常或特殊体质（利多卡因注射死亡）导致也不属于
                              不可抗拒力（医生因手术室起火跑了导致患者死了）
4.医疗事故行政监督：鉴定书需要卫生局审核、不合法需要重新鉴定
                    如果当事人对鉴定书不服，需在15日内向卫生局上诉，提出再次鉴定
5.医疗事故赔偿：误工费：上一年度平均工资3倍（有工作按一家3口算、没工作的按1个人算）
                残疾生活补助费：最高赔到75岁、最长不超过30年
6.罚则：医疗机构：警告、限期整顿、吊照
母婴保健法
1.婚前保健：婚前检查内容：严重遗传病、指定传染病（艾滋病、麻风、梅毒、淋病）、精神病
                          孕妇发现胎儿缺陷依法需要人流是免费的（计生办不收钱、但是医院收）
            婚前检查意见：认为不宜生育的应该提出建议
2.行政管理：医疗机构的许可必须是国家标准
            医务人员从事遗传病、产前检查的是省级标准
            医务人员从事结扎流产等的是县级标准
处方管理办法
1.处方权获得：经注册后即取得处方权
              助理需在乡以下才有处方权
              开麻醉、精神药品：必须经过培训、考核合格才可以（不是单单有处方权就可以）
              处方要求：有效期不能超过3天；一般不能超过7日用量；麻醉、精神、急诊不超过3天用量
              处方保存时间：普通处方保留1年；第2类精神药保留2年；麻醉药、第1类精神药保留3年
                              “普方1、2精2、1麻3”
献血法（98年10.1施行、我国是无偿献血制度）
1.制度：18-55周岁、自愿献血；只能用于临床、不能用于买卖
2.医疗机构职责→血站：必须是国家或者省级卫生管理部门批准成立（市级的不好使）
                      必须为献血者提供“安全、卫生、便利”的条件
                献血量：每次200-400ml、两次间隔不少于6个月
                输血科（血库）：必须是二级乙等医院以上才可以设立
                医院对血履行的义务：对血核查
3.血站的法律责任：总的原则：“问题血液罚1万、只要卖血罚10万”
                  血站出现问题：轻则责令改正、重则赔钱坐牢
                  医务人员出现问题：献血法规定责令改正、吊销（除了献血法、其他都是‘4步走’）
临床用血管理
1.输血申请单：主治医师签字
2.交叉配血：标本血必须是输血前3天内
3.发血：发出后血样保存于：2-6℃至少保存7天
4.输血：输血前必须2名医务人员核对；输血记录单贴于病历里；输血后血袋至少保存1天
乡村医师执业医师证有效期是5年
传染病防治法
1.原则：防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众
2.分类：甲：“鼠疫霍乱甲”
        丙：一黑一红（黑热病、急性出血性结膜炎—红）
            两风两虫三流行（风疹、麻风、包虫、丝虫、流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性斑疹伤寒）
            另加手足口
        乙：甲、丙之外的其他病
3.预防接种：异常反应：各方均无过错的药品不良反应（但是需要赔、是人民政府赔补偿费）
4.疫情报告、通报和公告：疫情报告→疫情报告人：义务疫情报告人（所有人）、责任疫情报告人（医务人员）
                                  疫情报告管理：遵循属地管理
                                  传染病报告时间：2小时
                                  甲类、疑似甲类：隔离（患者逃跑找警察）
5.尸体处理：甲类传染病、炭疽患者死亡尸体焚烧
            对传染病或疑似的尸检不需要签字
艾滋病防治条例
1.患者检查：自愿检测
2.检查机构：疾控中心
突发公共卫生事件应急条例
1.上报时间：2小时内上报
2.处理中单位或者个人不配合：给予行政处分或者纪律处分
医疗废物管理
1.医院对医疗废物的处理只能是封存
2.医疗废物露天存放不得超过2天
3.医疗废物污染了环境归环保局管
药品管理法
1.医院想自己制药必须省级批准（市级说的不算）
2.自己制剂原则：外面买不到不能往外卖
3.假药：禁止使用的、没有批准文号、超出治疗范围“没文号、超范围、禁止用”
  劣药：跟有效期有关的
4.药厂给医生回扣：归工商局和药监局管药厂（首先是工商局）管理，处以罚款1—20万，情节严重吊销执照
                  医生归卫生局管