泌尿系统

总论
1.多尿：24小时尿量>2500ml
  少尿：24小时尿量<400ml或者每小时尿量持续<17ml
  无尿：24小时尿量<100ml
  夜尿增多：起夜>2次
2.血尿：分类→肉眼血尿：每升尿液中血量超过1ml
              镜下血尿：每高倍视野下RBC超过3个
        好发部位→“终末前后精（终末血尿：前列腺、后尿道、精囊的病变）；
　　　　　　　　　　　初道全膀上（初始血尿：前尿道病变，全程血尿：膀胱以上的部位）”
        来源→肾小球源性：红细胞多形性（经肾小球滤过挤压，所以形态不一致），红细胞大小不一、形态不一
              非肾小球源性：红细胞大小形态一致
3.几个疾病的血尿特点：无痛全程瘤（泌尿系肿瘤→无痛性全程血尿）
                      终末刺激核（泌尿系结核→终末血尿+膀胱刺激征）
                      疼痛血尿石（泌尿系结石→疼痛+血尿）
4.蛋白尿：诊断→每日尿蛋白量超过150mg即为蛋白尿
                大量蛋白尿→尿蛋白>3.5g/d→肾病综合征！
          分类→“两肾（肾小球性、肾小管性）、两水（混合性、溢出性）、一分组（分泌性、组织性）”
                肾小球性→最常见类型
                肾小球膜上两种屏障：电荷屏障破坏→尿中以白蛋白为主（对白种女人放电）→选择性蛋白尿
                                    分子屏障破坏→非选择性蛋白尿（更严重）
                肾小管性→组成：β2微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶，多见于间质性肾炎（蛋白尿不超过2g）
                混合性→糖尿病、系统性红斑狼疮
                溢出性→组成：本-周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白，多见于多发性骨髓瘤
                分泌性→以IgA为主（iphone——爱分）
5.管型尿：尿中12小时尿沉渣计数超过5000（有管型尿不一定有病→正常人可见透明管型）
          分类：急性急进肾小红（红细胞管型——急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎）
                肾盂间质肾炎白（白细胞管型——急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎）
                上皮管型小管死（上皮细胞管型——急性肾小管坏死）
                蜡样管型慢肾衰（蜡样管型——慢性肾衰竭）
                脂肪管型肾病综（脂肪管型——肾病综合征）
6.白细胞尿：每高倍视野下WBC超过5个
7.细菌尿：杆菌培养菌落计数超过105/ml，球菌超过103—104/ml，为细菌尿
肾小球疾病
急性肾小球肾炎（急性肾炎——属于自身免疫性疾病）
1.发病机制：免疫
  主要致病菌：β-溶血性链球菌A组12型
  发病原因：β-溶血性链球菌引起上呼吸道特别是扁桃体感染诱发免疫
2.病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎
3.临床表现：好发人群→儿童；前驱症状→上呼吸道感染
            最特异的表现→血尿（100%可以看到镜下血尿、40%可以看到肉眼血尿）
　　　　　　（一个病人以血尿起病为肾炎，以蛋白尿起病为肾病，24小时尿蛋白<3.5g为肾炎，>3.5g为肾病）
            实验室检查→补体C3↓、8周一定恢复正常（如果8周没恢复正常→肾活检）
            其他症状→水肿：肾源性水肿、低蛋白引起、晨起眼睑水肿
                      蛋白尿：一定<3.5g（如果>3.5g一定是肾病！）
                      高血压：一过性轻、中度高血压
4.诊断：“儿童+上呼吸道感染+血尿+补体C3↓8周一定正常+不正常肾活检”
        最简单→儿童+扁桃体炎+血尿
        金标准：肾活检！
5.治疗：对症治疗、一定不能用激素和细胞毒类药物（因为是自限性疾病）
        利尿→降压→透析（最好）
        （做题时：泌尿系统疾病的治疗，实在不会有透析的就选透析，80%正确）
急进性肾小球肾炎（急进性肾炎 RPGN）
“急性肾炎+少尿、无尿等肾功能急剧恶化甚至尿毒症→急进性”
1.病理类型：新月体性肾炎，大量新月体生成（50%以上的肾小球有大新月体——新月体占肾小囊面积的50%以上）
2.分型：Ⅰ：抗肾小球基底膜型(GBM抗体)：免疫荧光线条样沉积
        Ⅱ：免疫复合物型：免疫荧光成颗粒状沉积于系膜区、毛细血管壁
        Ⅲ：非免疫复合物型：抗中性粒细胞胞浆（ANGA）阳性
Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡（ANGA）非免疫、好怕（good-pa综合征）血浆一三来（血浆置换适应证）
3.诊断：找新月体（大新月体——新月体占肾小囊面积的50%以上）
4.治疗：血浆置换（首选）→适用于Ⅰ型、Ⅲ型、肺出血-肾炎综合症（goodpasture）
        激素冲击→Ⅱ型、Ⅲ型→反复或疗效不明显：加用免疫抑制剂
慢性肾小球肾炎（急性肾炎迁延1年以上）
（急性肾盂肾炎迁延半年是慢性肾盂肾炎；急性肾衰迁延三个月是慢性肾衰）
“一年一半又一半”（肾炎急→慢1年、肾盂肾炎急→慢6个月、肾衰急→慢3个月）
1.治疗：“拖”！最终必定导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要的原因是慢性肾炎）
        饮食：低蛋白饮食
        控制血压：如果蛋白尿≥1g/天，血压控制在125/75mmHg；如果<1g/天，血压控制在130/80mmHg
　　　　　　　　　大二五七五小三八、用ACEI（孕妇、高钾、肾动脉狭窄禁用）
肾病综合征（大量蛋白尿）
1.分类：儿童——微小病变型肾病（脂性肾病）——儿童小
        成人——系膜增生性肾病——喜欢摸来摸去
        中老年——膜性肾病——性冷淡，没有性了
2.诊断：金标准：最特异→大量蛋白尿（>3.5g/d）
        血浆白蛋白<30g/L
3.治疗：首选药物：糖皮质激素→无效：加用免疫抑制剂
        （支气管哮喘→首选：短效β2受体激动剂；最有效：糖皮质激素）
4.并发症：最常见的并发症是感染
          栓塞→最容易累及的血管是肾静脉，血浆白蛋白<20g/L提示高凝，应抗凝
IgA肾病（年轻人好发）
1.最突出表现只有血尿，没有水肿，没有蛋白尿→就是IgA肾病
2.是肾小球源性血尿最常见原因
泌尿男生殖器感染
总论
1.上尿路感染→最主要的是急性肾盂肾炎→以全身症状和管型尿为主
  下尿路感染→以膀胱炎为主→表现为膀胱刺激征
（全身症状（发热、腰痛）+膀胱刺激征=肾盂肾炎；只有膀胱刺激征，没有全身症状=膀胱炎）
2.急性肾盂肾炎：最常见的致病菌→大肠杆菌
      尿路感染：最常见的致病菌→革兰阴性杆菌—大肠杆菌为主
3.发病机制：最主要、最常见的感染途径是上行感染
            病理改变→急性肾盂肾炎一定无肾小球形态变化（是肾小管上皮细胞换死、脱落）
4.实验室检查：首选→清洁中段尿细菌培养→杆菌：≥105/ml；球菌：≥103/ml→真性菌尿
杆菌：≥105/ml有意义“伍兹、球杆”；球菌：≥103/ml有意义“中国足球走向世界，至少1000年”
5.上下尿路感染鉴别：凡是检查（无论任何检查）为阳性是肾盂肾炎、阴性为膀胱炎
                    治疗后易复发的为肾盂肾炎、不易复发为膀胱炎（易复发时间→停药后6周内）
6.治疗：未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效药物
        首选→喹诺酮类（静脉给药，一般72小时显效，若无效换头孢，疗程14天）
慢性肾盂肾炎（也不累及肾小球）
1.诱因：梗阻（尿路结石为主、肿瘤等）、免疫（糖尿病、肝病、血液病等）、尿道口周围炎症
2.本质：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症
3.诊断标准：最主要的实验室检查方法→静脉肾盂造影→可见“肾盂肾盏狭窄变形”
            肾外形凹凸不平、肾脏大小不等
            肾小管功能受损，如夜尿增加等
4.治疗：1）去除诱因
        2）抗生素治疗→两种抗生素联合、疗程2-4周：若无效或复发、换药
                       药敏试验：把抗生素分成2-4组，历时2-4月（2+4=6→慢性迁延时间）
急性膀胱炎
1.临床表现：膀胱刺激征+不明显的全身症状（30%有肉眼血尿）
2.治疗：氧氟沙星或复发新诺明（复方磺胺甲基异恶唑）
尿道口滴白→慢性前列腺炎
肾结核
1.题眼：终末刺激核；低热盗汗+血尿“病变在肾脏、临表在膀胱”
2.病理：病理性肾结核→有结核杆菌感染、无症状
        临床性肾结核→有结核杆菌感染、有临床症状
        肾自截→肾内有结核灶→经过输尿管进入膀胱→膀胱刺激征→长期导致输尿管狭窄堵塞→结核菌进入不了膀胱→症状消失，患肾功能消失
        膀胱挛缩→膀胱缩小，容量不足50ml
3.临床表现：最典型→慢性膀胱刺激征（其中最早出现为尿频！）→晚期膀胱挛缩 尿频更重
            也可出现终末血尿
            全身症状：低热、盗汗、乏力
4.诊断：X线→患肾局灶性斑点状钙化影
　　　　确诊→尿找结核杆菌（金标准）
        银标准→静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样、虫蚀样改变）
5.治疗：药物→抗结核治疗（所有结核的首选）
        手术→①闭合脓肿病灶清、一侧破坏切病肾（肾结核病人出现闭合脓肿，用病灶清除术；一侧肾功能正常、一侧广泛破坏，行病肾切除术）
              ②局限病肾部分切、结核尿毒先造瘘（肾结核病人病灶局限病肾一极用肾部分切除术；一侧肾结核、一侧尿毒症先造瘘）
              “术前术后要抗结核治疗（不少于2周）”
尿路结石
1.结石成分：最常见→草酸钙结石（上尿路结石→棕褐色、桑椹状）
            其次是磷酸钙、磷酸镁铵结石（白色或棕色）→与尿路感染、梗阻有关
            X线不显影→尿酸结石（黄褐色、治疗→口服别嘌呤醇 or 碳酸氢钠）
2.临表：疼痛血尿石
        容易嵌顿的地方：肾盂输尿管弯曲处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段
3.实验室检查：首选→B超；
            能评价治疗前肾功能受损程度和治疗后肾功能恢复状况，确定双侧尿路梗阻患者肾功能→放射性核素肾显像
4.治疗：结石<0.6cm→保守治疗
        结石0.6-2.5cm→体外冲击波碎石治疗（ESWL）——前提是远端输尿管通畅
        结石>2.5cm→手术：一侧输尿管结石、一侧肾结石→先处理输尿管结石
                          一侧输尿管结石梗阻严重、一侧输尿管结石梗阻较轻→先处理严重的
5.膀胱结石→排尿突然中断（改变姿势就好了），首选B超
泌尿系统肿瘤
考点→肿瘤起源的细胞和肿瘤的分级
肾癌
1.肾癌是来自于肾小管上皮细胞的实体性恶性肿瘤
2.三大表现：血尿（无痛性肉眼血尿→表明肿瘤侵入肾盏）、肿块、疼痛（腰痛）
3.诊断：最可靠影像学检查→CT（银标准）
        确诊→肾活检（金标准）
4.治疗：根治性肾切除（切的范围最广的就是正确答案）5年存活率→60%-90%
肾盂癌
1.来源：移行上皮细胞，乳头状肿瘤
2.临床表现：间歇性无痛性肉眼血尿
3.诊断：B超→肾盂内低回声肿物
        静脉尿路造影→肾盂内充盈缺损
        膀胱镜→输尿管口喷血（最特异！）
4.治疗：手术→切除患肾及全长的输尿管（因为输尿管也属于移行上皮细胞）
肾母细胞瘤(儿童最常见肿瘤)
1.5岁以下孩子+腹部包块→肾母细胞瘤
2.治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗，肿瘤缩小后再手术）
膀胱肿瘤
1.来源：移行上皮细胞
2.分期：T“1固（T1固有层）2浅（T2浅肌层）3深（T3深肌层）4转（T4转移至其他器官）”
        表浅膀胱癌由：原位癌（Tis）、限于粘膜固有层以内（T1）和乳头状无浸润（Ta）组成
       “表（表浅膀胱癌）妹爱（Ta）我（Tis）一（T1）人”组成
3.临表：最早出现→血尿
4.实验室检查：首选→B超（膀胱充盈缺损）；确诊→膀胱镜活检
5.治疗：T1→首选经尿道电切；T2→膀胱部分切除，T3→首选膀胱全切
前列腺癌
1.临床表现：不出现血尿（病变在外周带）
2.确诊：前列腺穿刺活检 （出现前列腺特异性抗原PSA→前列腺癌、CEA→胃肠癌、AFP→肝癌）
3.前列腺癌最易发生骨转移
4.治疗：一般手术治疗（两类人不手术：局限性Ⅰ期癌→观察、75岁以上不能耐受手术→保守治疗）
睾丸肿瘤（来源于精原细胞）
1.最多见精原细胞瘤（好发于自行车选手）
2.婴幼儿最多见→卵黄囊肿瘤
泌尿系统梗阻
病因：凡是跟解剖结构、异物堵塞有关的一定是机械性梗阻；凡是跟肌肉、神经有关的一定是动力性梗阻
前列腺增生
1.前列腺：移行带（前列腺增生的好发部位）、中央带、外周带（前列腺癌的好发部位）
2.临床表现：最早→尿频；最重要→进行性排尿困难
         “老年人饮酒后出现排尿困难→前列腺增生”
3.实验室检查：首选→直肠指诊（一定要润滑）；确诊→B超
4.治疗：药物：α受体阻滞剂→酚妥拉明；5α还原酶抑制剂→保列治（目前最好的药物、尿潴留禁用）
        手术：经尿道前列腺电切术（TURP）     
急性尿潴留：导尿→不行就造瘘
泌尿系统损伤
肾损伤（诊断时一定要有外伤史！）
1.分类：肾挫伤→最轻的，可自愈（镜下血尿）
        肾部分裂伤→只有明显血尿，无其他表现（肾包膜和肾盂完整）
        肾全层裂伤→有明显血尿+其他临床表现（尿外渗、血肿）
        肾蒂损伤→最严重，容易死亡
2.治疗：手术、抗休克同时进行
尿道损伤
1.骑跨伤→最容易损伤前尿道→球部损伤最常见
　如果前尿道损伤出现断裂、会阴及阴囊血肿→必须手术：经会阴作尿道断端吻合术，并引流血肿及尿外渗
2.骨盆骨折（最容易发生休克的骨折、短时间内可把血流干）→最容易损伤后尿道→膜部损伤最常见
　诊断：骨盆挤压试验阳性→首选治疗：耻骨上膀胱造瘘，没有则选导尿
隐睾
1.典型表现：阴囊内空虚！
2.治疗：1岁以下→观察（可以自行下降）
       大于1岁→药物干预：给予hCG→如果不下降→睾丸下降固定术
       2岁以上→睾丸切除术（睾丸已经没有生精功能、容易发生恶变）
鞘膜积液（一定有透光试验阳性）
“睾丸鞘膜积液最常见”
1.分类→交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大、卧位时消失（通了）
        睾丸鞘膜积液：睾丸摸不到、摸不清
        精索鞘膜积液：可以摸到睾丸
2.治疗：只要影响排尿、行走→手术：鞘膜翻转术；不影响生活的→不需要手术
肾功能不全
主要表现：氮质血症、水肿、高钾血症、代谢性酸中毒、EPO减少肾性贫血、维生素D3缺乏导致低钙
急性肾衰竭（ARF）
1.分类→肾前性：是和血容量有关的
        肾（实质）性：和肾脏本身有关的→最常见：急性肾小管坏死
        肾后性：是和泌尿系统梗阻有关的
2.少尿期：每日尿量少于400ml；无尿是指每日尿量少于100ml
3.少尿期最常见的并发症：高钾血症，也是急性肾衰最常见的死亡原因→治疗三步曲——前三步①保护心脏：首选→葡萄糖酸钙②断其援军：首选→碳酸氢钠（纠正酸中毒）③怎么出来的怎么滚回去：葡萄糖+胰岛素（钾离子转移至细胞内）④透析：前三种方法都无效的情况下使用
4.电解质：急、慢性肾衰除了磷、镁、钾增高外（高林美），其他电解质都低，酸中毒
慢性肾衰竭（ARF基础上迁延3个月）
1.原因：最常见→我国：慢性肾炎；国外：糖尿病肾病；慢性肾衰肾功能加重最常见的诱因是感染
2.分期：肾功能不全代偿期：血肌酐<133μmol/L——不全代偿133
        肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：血肌酐133-442μmol/L——不全失偿442
        肾功能衰竭期：血肌酐442-707μmol/L——肾衰肌酐707
        尿毒症期：血肌酐>707μmol/L——707上尿毒症
3.临床表现：电解质紊乱：高钾、“高林美”、酸中毒
            最早的表现→消化系统表现（只要一个慢性肾炎的病人出现消化系统表现表明他已经进入慢性肾衰阶段）
            最主要的死亡原因→心脑血管疾病（急性肾衰→高钾血症）
            血液系统→肾性贫血→促红细胞生成素（EPO）缺乏（治疗补充EPO）
            精神神经系统→周围神经病变：手套感、袜子感
            肾性骨病！→原因：继发性甲旁亢（肾性骨软化→原因：缺乏维生素D3）
4.治疗：低蛋白饮食（高蛋白—肝硬化；禁蛋白—肝性脑病）
        高钾→“三步曲”；高磷血症→口服碳酸钙首选；酸中毒→碳酸氢钠；降压→ACEI
        绝对透析指征→“毒血甲留酸”（尿毒症、贫血、高钾血症、水钠潴留、酸中毒）