内分泌

1.                                                    下丘脑（人的最高司令部）→**释放激素、**抑制激素
                                                        ↓                             
神经垂体（“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）←垂体（包工头）→促**激素（不干活，督促干活）负反馈                       
腺垂体（分泌促**激素）                                  ↓
                                         甲状腺      肾上腺       性腺
                                           ↓           ↓           ↓
                                       甲状腺激素   肾上腺素    卵泡刺激素和黄体生成素
负反馈→甲减：T3T4下降，告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算，所以与T3T4相比，TSH更精确）
生长激素：3个病→“都不傻”土行孙（分泌不足→“不傻能钻地”侏儒）、姚明（青春期分泌多→“小巨人”巨人症）、郑海霞（成人期分泌多→“手大”肢端肥大）
甲状腺→甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞）→如果缺乏→甲减（呆小症）
“升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素→靶器官是骨、肾），降钙降磷旁钙素（降钙素→甲状腺滤泡旁细胞‘C细胞’分泌）”
新生儿筛查疾病的原则：只要能治就不用筛查，只有不能治的疾病才能筛查。
2.诊断：内分泌系统检查：“功能是激素（抽血也属于、但分段抽血除外）、定位是影像、定性是病理”
3.治疗：①所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量），但如果有发热、应激等情况存在，将加量到原来2-3倍；②所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”（闭经又泌乳→用溴隐亭或多巴胺受体激动剂）除外！
垂体腺瘤
1.治疗：手术
2.检查：首选MRI
3.分类：大腺瘤＞10mm、微腺瘤≤10mm
腺垂体功能减退症
1.引起腺垂体功能减退最常见的原因：垂体腺瘤本身；引起腺垂体功能减退最典型、最严重是：希恩（Sheehan）综合征；
  引起希恩（Sheehan）综合征的原因是：产后大出血；引起继发性腺垂体功能减退最常见的原因是：外伤性垂体柄损伤；
  希恩（Sheehan）综合征最早出现的临床表现是：产后无乳汁分泌
2.临床表现：腺垂体功能减退最先累及的是→性腺（垂体—包工头找“二奶”）；如果累及到甲状腺、肾上腺说明病情严重→严重时的最常见表现是低血糖
3.治疗：替代治疗：生理量→如果有应激、发热→加量到原来的 2-3倍
腺垂体功能减退症危象：最常见诱因：感染
中枢性尿崩症
1.原因：抗利尿激素（ADH或VP）缺乏，人的VP第8位氨基酸是精氨酸缺乏
1.特点：低渗低比重尿（＜1.005）烦渴、多饮（多喝凉水）
2.确诊：多尿是否为尿崩症：禁水试验→尿液不会浓缩--不能达到血浆的2.5倍、血浆渗透压升高→尿崩症
→尿渗透压＜血浆→完全性；尿渗透压＞血浆→部分性
        鉴别中枢性还是肾性：垂体后叶素试验→注射垂体后叶素后缓解→中枢性
3.治疗：首选→人工合成的ADH类似物：“去氨加压素”又名：弥凝、DDAVP
        “氢氯噻嗪”是利尿剂中唯一一个能治疗该病的药物：因为它可以使Na+耗竭，降低肾小球滤过率         
甲状腺
1.主要功能→合成、储存、分泌T3、T4（T3、T4的主要成分是氨基酸）
2.神经：喉返神经→损伤单侧：声音嘶哑；损伤双侧：失音、窒息
        喉上神经→损伤内支：感觉→误咽、呛咳；损伤外支：运动（男人在外“劳动”）→音调变低
甲状腺功能亢进症（甲亢）
1.原因：引起甲亢最常见的原因→弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）；好发→女性
2.Graves病：
1）最常见的原因→遗传易感性和自身免疫功能异常
2）高代谢症状→怕热、多汗
3）精神神经系统症状→手、舌、眼睑的细颤
4）循环系统症状→脉压增加、最容易并发的心律失常→房颤
5）消化系统→腹泻常见（甲减是便秘）
6）体征→对称性、弥漫性肿大+能闻及“血管杂音、震颤”→一定是该病
                     浸润性突眼
7）实验室检查→首选：FT3、FT4、TSH更精确（TSH最敏感、甲亢甲减都选），其次是T3、T4、TSH
                           “T3、T4高、TSH低”→负反馈
                           特异：TSH受体（TRAb）抗体→也是甲亢内科治疗的首选的“停药指标”
                           （只要题目出现TRAb就是甲亢，只要看到TPO、TG就是桥本病）
                           抗甲状腺抗体（TGAb与TPOAb）、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）——监测预防复发（白发）
8）与亚甲炎鉴别：甲状腺摄131I功能试验（摄取率：2小时25%、24小时50%）
                                                  T3T4         131I    （131I分离试验）
                                   甲亢            ↑           ↑   （一个方向）
                                   亚甲炎          ↑           ↓   （131I分离两个方向）
9）治疗：药物：首选→丙基硫氧嘧啶：机制：抑制甲状腺素“合成”，无抑制释放功能（复方碘溶液→抑制合成、释放）
（PTU）    初始剂量：300mg；不良反应：粒细胞减少
                                   停药指征：WBC＜3.0×109或中性粒细胞＜1.5×109立即停药
                                   疗程：18个月！（病情轻重与脖子粗细没有直接关系）
                                   “三轻、两准备”→年龄、肿大、症状轻；术前、131I准备
（如果用PTU后心率依然＞90次/分→加用β受体阻滞剂）
（如果题目中没有提到抑制甲状腺素释放时，永远首选丙基硫氧嘧啶）
                          复方碘溶液：用于→甲状腺危象（高热、大汗淋漓、心动过速）术前准备（使腺体缩小变硬）→不作为常规用药
                                  抑制甲状腺素“合成”和“释放”
                                  禁用→突眼（只能用药物、对症治疗）
                     核素131I：核素131I→放射的是β射线；不良反应→甲减
                              禁忌→25岁以下人群、所有孕妇（破坏内分泌腺）
                     手术：禁忌→只要出现突眼，禁止手术！
（突眼的病人不能手术，不能用131I和复方碘溶液，只能用丙基硫氧嘧啶）
                           术前准备→药物准备（最重要）→使脉率＜90次/分；基础代谢率＜+20%
                                     复方碘溶液→甲状腺腺体变硬，利于手术
                           术后并发症→最严重：术后窒息（48小时内）→发现后，立即剪开缝线、敞开切口
                                       损伤神经→喉返神经→损伤单侧：声音嘶哑；损伤双侧：失音、窒息
                                                 喉上神经→损伤内支：感觉→误咽、呛咳；
损伤外支：运动→音调变低
                                       甲状旁腺损伤→低钙→出现手足抽搐
                                       甲状腺危象→高热、大汗、心动过速
                           术后取半卧位→有利于呼吸、创口引流
                           术后拆线→“头面颈45、下腹会阴7、胸上背臀9、两6四肢（四肢是两个6天＝12天）两7减（减张缝合是两个7天＝14天）”
10）并发症：甲亢心脏病→房颤最常见→好发老年人→核素131I治疗
                        甲亢性周期麻痹→低钾→男性青壮年→补钾
            特殊类型：淡漠型→神志淡漠、无明显高代谢症状
甲状腺功能减退症（甲减）
1.分类→原发性：“甲状腺性”；继发性：“垂体性”
  判断→TRH兴奋实验→原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）→注射后、TRH过高→注射TRH后TSH显著增高（基础TSH高）
                      继发→垂体性→病变在垂体、基础TSH低→注射TRH后TSH无变化
                      下丘脑性→病变在下丘脑、基础TSH低→注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋）
2.主要临床表现与甲亢相反；病情危重的临床表现：粘液性水肿昏迷
3.治疗：替代→左旋甲状腺素→25μg开始使用，如果出现感染、应激时应加量至2-3倍
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）
1.实验室首选检查：抗甲状腺抗体→TPO、TG
2.诊断：细针穿刺活检确诊
亚急性甲状腺炎（亚甲炎）
1.甲状腺＋疼痛＝亚甲炎（其他病都没有疼痛）
2.实验室检查：131I分离（2个方向）
单纯性甲状腺肿（大脖子病）
1.病因：缺碘
2.甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音→单纯性甲状腺肿
3.实验室检查：T3T4正常，甲状腺功能正常
4.治疗：对于20岁以下的患者，由于需求量比较大，可给予少量的甲状腺素
   对于孕妇合并单纯性甲状腺肿，首选食疗
甲状腺肿瘤
分类→良性：甲状腺腺瘤：表面光滑，能随吞咽上下移动→手术完整切除
      恶性：甲状腺癌：不能随吞咽移动
甲状腺癌
1.病理类型：最常见类型→乳头状癌
            恶性程度最高的→未分化癌
            最容易侵犯血管的→滤泡状癌
            髓样癌→来自于滤泡旁细胞（C细胞）→分泌降钙素→降钙降磷
2.临床表现：不能随吞咽上下移动
最容易转移到颈部淋巴结
            题目中出现冷结节，就是甲状腺癌
3.确诊：针吸涂片细胞学检查
库欣（Cushing）综合征（只要体内糖皮质激素增多就是此病！）
1.原因：最主要→垂体分泌ACTH增多
2.分类：库欣病→垂体引起
        非库欣病→非垂体引起（如肾上腺皮质癌）
3.临床表现：最常见的是多血质
            向心性肥胖：满月脸、水牛背
4.诊断：诊断库欣综合征→小剂量地塞米松试验→不能被抑制→可以诊断（银标准）Cushing综合征
                                          →能被抑制→肥胖
病因诊断：确定库欣综合征是否由库欣病引起→大剂量地塞米松试验→能被抑制→库欣病
                                                          →不能被抑制→非库欣病
        “小（小剂量）症（综合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大剂量）病（库欣病）”
确诊库欣综合征最可靠指标→尿游离皮质醇实验（金标准），其次是小剂量地塞米松试验
5.库欣病的治疗：经蝶窦手术
原发性醛固酮增多症（高血压、低血钾）
“醛固酮→保钠、保水（钠水储留→高血压）、排钾（低血钾）”            
1.临床表现：最具特征→高血压、低血钾症状群
2.治疗：降压：术前降压最常用的药物是螺内酯（安体舒通）；术中降压最常用的药物是氢化可的松+硝苯地平
        最佳方法：手术切除醛固酮分泌瘤         
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）
1.病因：最常见→肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎（皮质醇和醛固酮缺乏）
2.临床表现：最典型→皮肤、黏膜色素沉着
3.实验室检查：“血浆总皮质醇水平”及“24小时尿游离皮质醇（UFC）”明显降低
4.治疗：替代治疗（生理需要量），如果出现发热、感冒、劳累等应激状况是，应加量至原来的2-3倍
嗜铬细胞瘤
1.发病机制：儿茶酚胺间断增多、儿茶酚胺→肾上腺素、去甲肾上腺素→收缩血管、升高血压
2.临床表现：典型表现→阵发性高血压（一定是嗜铬细胞瘤）
            低血压、高血压交替出现→嗜铬细胞瘤危象
3.实验室检查：24小时尿儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和最终代谢产物香草扁桃酸（香草酸 VMA）升高，有诊断意义
4.治疗：手术→术前降压：α受体阻滞剂→酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪
              降压4周，病情稳定后才可手术
糖尿病
1.胰岛A细胞分泌胰高血糖素；胰岛B细胞分泌胰岛素
2.分类：Ⅰ型糖尿病→好发于25岁以前的年轻人→胰岛素分泌绝对不足→终身使用胰岛素→更容易发生酮症酸中毒
        Ⅱ糖尿病→好发于40岁以上肥胖人士→对胰岛素不依赖、甚至抵抗→控制血糖
3.临床表现：多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）
4.诊断：测血糖，无论是空腹血糖还是餐后血糖都是指血浆血糖（空腹：8个小时不吃饭）
        空腹血糖≥7mmol/L没有诊断意义
OGTT餐后两小时≥11.1mmol/L可以诊断糖尿病
        典型临床症状+随机血糖≥11.1mmol/L也可以诊断糖尿病
        糖基化血红蛋白（GHbA1）反映取血前8-12周的血糖情况→HbA1分为HbA1a、 HbA1b和 HbA1c
HbA1c是评价血糖控制好坏的金标准（正常5%）;HbA1c<6.5%是目前最理想的指标
5.两大急性并发症：
①糖尿病酮症酸中毒→酮体：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮
   好发于Ⅰ型糖尿病患者；呼气中“烂苹果”味
   一定靠“尿酮体强阳性”体现（尿酮体+++→酮症、尿酮体+→高渗性昏迷、服用二甲双胍昏迷→乳酸酸中毒）
   治疗：小剂量胰岛素→血糖降到14.0mmol/L换成糖加胰岛素（短效胰岛素）
         不主张用碳酸氢钠→除非严重碱中毒
②高渗性非酮症性糖尿病昏迷→Ⅱ型糖尿病：老年人、肥胖
   通过“高Na”体现（血Na+＞155mmol/L）、血浆渗透压＞350mmol/L
   血糖超过33.3mmol/L
   酮体可以是阴性、弱阳性
   治疗同糖尿病酮症酸中毒、补液用等渗补
6.慢性并发症： Ⅱ型糖尿病最主要的死亡原因→心脑血管疾病
              糖尿病肾病首选→ACEI（3期开始出现临床症状→微量白蛋白尿）
              神经病变→周围神经病变最常见→手套感、袜子感、尿潴留
              糖尿病视网膜病变→Ⅰ期：微血管瘤；Ⅱ期：出血并有硬性渗出；Ⅲ期：棉絮状软性渗出；
Ⅳ期：新生毛细血管生成，玻璃体积血；Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：视网膜脱离，失明
1瘤2血出3絮4积血5增6失明
7.治疗：最基础的治疗→饮食治疗
        药物：双胍类→肥胖或者超重的Ⅱ型糖尿病患者的首选（胖子吃2个瓜）→不良反应：乳酸性酸中毒（昏迷）
              磺脲类→非肥胖Ⅱ型的一线药物（适用于要有一定功能的胰岛存在）→不良反应：低血糖
              α葡萄糖苷酶抑制剂（**波糖）→与进餐同服，用于餐后高血糖患者→不良反应：腹胀腹泻等胃肠道反应
              噻唑烷二酮类→胰岛素增敏剂，改善胰岛素抵抗→罗格列酮、吡格列酮
        胰岛素：适应证：所有Ⅰ型糖尿病、妊娠期糖尿病、Ⅱ型糖尿病只要有并发症都可以用胰岛素
                黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间内出现高血糖（变一次）
独守空房到黎明（变一次）→胰岛素加量
                松秘现象（Somogyi）：黎明前曾有低血糖，但是未发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖（变两次）
找个小秘来亲密（变两次）→减少短效用量、增加长效的用量
                不良反应：最常见→低血糖
低血糖症
1.病因：引起低血糖最常见原因→胰岛素瘤：胰岛B细胞肿瘤
2.临床表现：Whipple三联征→清晨空腹发作；发作时血糖低于2.8mmol/L；给于葡萄糖后迅速好转
3.治疗：手术
水电解质代谢和酸碱平衡
总论：最重要电解质→好男人要在家里（内钾），不要在外面纳妾（外钠），主要通过肾调节
                    人体内最重要的缓冲系统→HCO3-/H2CO3
     （气管切开→呼吸失水800ml/d）
1.等渗性缺水→绝对不会发生口渴！
（外科最常见）主要是外周循环血容量不足的表现（失水达到体重的5%）
              休克→失水达到体重的6%-7%
              血Na+正常（135-145 mmol/L）
              治疗：补液原则：“低渗高渗补、高渗低渗补、等渗平衡补”
                    输入大量的等渗盐水后并发症→高氯性酸中毒，低钾血症
2.低渗性缺水→不会出现口渴！（最常见慢性缺水）
              分类：血Na+130-135 mmol/L轻度、120-130 mmol/L中度、＜120 mmol/L重度
（只要＜135 mmol/L就诊断！）
              治疗：高渗补：高渗盐水或5%氯化钠溶液
3.高渗性缺水→只要有口渴一定是！
              诊断：只要血Na+＞150mmol/L就诊断
              分度：轻度：只有口渴
                    中度：口渴＋其他临床表现
                    重度：有昏迷
              治疗：低渗补→5%葡萄糖溶液或者0.45%的氯化钠溶液
4.低钾血症→最先累及部位：四肢（肌无力）
            诊断：血钾＜3.5mmol/L
            ECG：U波（最特异）、T波降低
            治疗：补钾→氯化钾每天≤6g（一般3-4天）
                        补钾浓度不能超过0.3%（每100ml液体内含有0.3g氯化钾）
                        见尿补钾（尿量超过40ml/h）
5.高钾血症→诊断：血钾＞3.5mmol/L
治疗：1）保护心脏：首选→葡萄糖酸钙
                  2）断其援军：首选→碳酸氢钠（纠正酸中毒）
                  3）怎么出来的怎么滚回去：葡萄糖＋胰岛素（钾离子转移至细胞内）
                  4）透析：前三种方法都无效的情况下使用