美加墨医药卫生体制改革考察报告

编者按：2012年6月，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚率团赴加拿大、美国、墨西哥三国考察医药卫生体制改革情况。先后考察了加拿大卫生部及其下属药品政策管理委员会、全科医生协会、多伦多大学家庭和社区医学院、西奈山公立医院；美国卫生部及下属医疗保险与医疗救助服务中心、默克医药公司、药品生产企业协会、美国医院认证联合会以及西北大学附属医院；墨西哥卫生部和国家劳动社会保障与服务管理总局。

本报今天特刊发国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚的考察报告，以飨读者。

这次考察共安排了19场次座谈会，与三国卫生部门及相关单位负责人进行了深入交流和会谈，详细了解了三个国家医疗卫生投入、卫生管理体制、公立医院运行机制、医疗服务监管、全民医保制度建设以及药品供应保障等方面的情况。并应邀在哈佛大学作了《中国医改进程》的专题演讲，与哈佛大学公共卫生学院部分世界知名医改专家进行了座谈。

此次率团考察突出的感受有四个方面：一是三个国家都把医疗卫生作为公益性事业，不管是政府举办的医院还是社会办的，大都不把赚钱作为目的。二是政府对医疗卫生方面都舍得投入，把保障每一个人健康作为政府的重要职责。三是居民看病就医都有较好的保障，特别是低收入群体看病就医基本免费。四是各国都在关注中国的医改，既对中国医改取得成就给予了积极评价，也对中国政府对保障公民健康权利作出的不懈努力充满了敬意，使我们赢得了国际尊重，提高了国家软实力。

一、三国医药卫生体制的基本情况

（一）加拿大医药卫生体制。加拿大1984年颁发了《健康法案》，提出了医疗保障的普遍性、全面性、可及性、公共性和可移植性的五项基本原则，凡是加拿大公民不会因为没钱而得不到治疗，医生看病不是看支付能力，而是根据患者病情需要，实现每一个公民看病就医基本免费。

1. 医疗卫生管理体制。加拿大属于联邦制国家，卫生管理的权限比较集中，主要分联邦卫生部、省卫生部和区域健康管理局三级。联邦政府的作用有限，其对省区发挥影响主要通过立法、财政转移支付，对涉及全国卫生政策规划或开展重大卫生事件干预及应急防控，主要通过召集13个省区协调部署和统一行动。加拿大医疗卫生监管权限主要集中在省区卫生部，负责本省行医人员执照的颁发、医疗机构的认证、对本省医疗人员薪酬标准和医疗标准的核定。全国有700多家医院，只有两所由联邦卫生部负责，其余全部归省区卫生部所有。据介绍，这两所医院也将下放给省区卫生部。加拿大的大学附属医院由卫生部门监管，不隶属大学，大学只是把医院作为临床教学、学生实习以及科研的场所。区域健康管理局则负责执行由省区政府下放的部分权力，对区域医疗资源进行分配和监管。

2. 医疗保障投入。加拿大省区政府对辖区内公民医疗保障承担着主要责任，每年各省区用于居民医疗保障财政支出是最多的，占当年全部财政支出的40%以上。联邦政府也加大投入，主要用于两个方面：一是向省区政府进行财政转移支付，调节各省区医疗保障资金的不平衡，每年为270-280亿加元。二是向全国特定群体提供医疗卫生服务，主要是原著居民如印第安人、少数族群以及偏远地区贫困人口。

3. 医疗服务体系建设。加拿大的医疗保障不是保险体制，而是由政府直接建医院提供医疗服务。医疗卫生服务机构全都是政府举办，没有私立医疗机构，即使是最基层的个体诊所的用房和一些基本设备也都由政府出资提供。医院的运行主要靠政府投入，根据经济发展情况每年稍有增加，一般不超过2%。这部分投入占医院收入的70%左右，其余30%靠社会捐赠和少数人特需自费服务以及医院设立商品部经营创收。

政府对医院的投入有严格的考核标准。据西奈山医院院长介绍，过去政府一年给医院5亿加元，由董事会决定怎么花。医院为了实现收支平衡，就少收病人。为了改变这种状况，现在政府对医院先拨总额的95%，另外5%要通过考核后再划拨。医院医生的收入也不是固定的，有60%是基本的，40%通过考核获得。考核的指标主要是看服务质量、效率以及服务的病人数和满意度，目的是加强对公立医院的监管考核，促进提高运行效率。西奈山医院非常重视服务质量管理，董事会设有专门的质量管理部门，在对医院和医务人员的考核指标中，质量是重要内容。

4. 全科医生制度。加拿大医生队伍中51%是全科医生，全科医生培养一般是10年以上，大学本科4年，医学教育4年，医院实习2年。全科医生除了学习临床知识外，特别注重培养与患者的沟通能力、危重患者的临终关怀以及社区居民需求。全科医生执业方式呈现新的趋势，一是逐渐由个体执业向团队转变，形成了由全科医生、药剂师、护士、营养师等组成的服务团队，不再单独执业。二是逐步推动全科与专科服务的结合，过去居民看病先由全科医生诊治，然后再转向专科医生，现在为了方便病人，全科团队把专科医生请到诊所，直接为患者服务。三是付费方式由过去按服务数量收费，现在改为按人头付费，并扩大到整个社区居民健康状况的综合性考核。多伦多大学家庭和社区医学院院长说，全科医生应该全面掌握社区居民健康状况，像园丁能详细了解花园的水土、光照一样，实时动态地知晓社区居民健康变化，才能做好疾病的预防、治疗工作，提升社区整体健康水平。

全科医生不是政府雇员，但日常运转及个人收入的费用主要从政府获得。医生收入全部由省区政府进行核定，整体收入水平很高，一般年薪为30万，是大学教师的3倍，专科医生更高，达到7倍左右。全科医生收入比专科医生低，大约是专科医生的70%。近年来，加拿大政府越来越重视初级卫生保健，全科医生收入与专科医生差距正在缩小。

5. 药品供应保障体系。加拿大专利药价格由联邦药品价格审查委员管理，隶属于卫生部,是一个准司法部门。专利药品审查委员会制定最高限价，并定期对价格进行审查。药品最高平均销售价格向公众发布。如果专利药超过平均最高交易价格5%或累计超额收益达到5万美元及以上，药品价格审查委员会就会启动专利药品价格调查，如属实就征收部分超额利润。2011年至今，已经征收了超过240万美元的超额收益。对专利药使用控制严格，使用比例逐年下降，已经由过去占药品收入的73%下降到59%。对仿制药的价格，则由省区卫生部下属公共药物计划委员会管理。一般来说，仿制药最高价格为专利药的25-45%。

加拿大药品流通环节很少，主要集中于两大批发商，占药品批发量的90%左右，流通环节费用一般在3-5%。医院和零售药店的药品主要从批发商获得。医院药品价格主要由区域医院集团与批发商进行谈判决定。零售药店价格，由省级卫生部门的公共药物计划委员会制定。加拿大药品销售主要在零售药店，占88%，医院卖药仅占12%，免费向病人提供。

（二）美国医药卫生体制。美国在医疗花费上是世界上最高的国家，已经达到了2.5万多亿美元，其中美国各级政府投入占的比例最多，为48%。美国联邦政府的医疗费用支出占整个联邦政府预算的25%以上。美国虽然是个市场经济高度发达国家，但占国民经济近20%的医疗领域，美国各级政府都是主导者。

1. 医疗保障制度建设。美国是实行医疗保险制度国家。保障制度有四类：联邦医保、医疗救助基金、荣军医疗福利、商业保险。联邦政府在医疗保障制度建设中作用最大，负责联邦医保、荣军医疗福利以及与州政府共同出资建立医疗救助基金。联邦医保归属联邦卫生部下属联邦医保和医助总局管理，资金来源主要是工资税，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半，保障对象主要是年满65岁以上老年人、残疾人、需要做肾透析的肾脏病患者、肌肉萎缩硬化症患者。目前，全国有4500万人享受这种保险，去年支出的保障基金总额已达到8000多亿美元。荣军医疗福利计划，主要是向现役军人、退伍军人及家属提供免费医疗服务，费用由联邦政府承担，每年预算约800亿美元。

医疗救助基金由联邦和州政府共同投入，约各占50%，主要由州政府负责运作。州政府用于医疗救助基金的支出占州财政全年支出的17%。医疗救助保障对象主要是65岁以下、家庭收入低于联邦政府规定贫困线133%的人口，特别是生活在贫困中的未成年人，医疗救助是他们获得医疗服务的唯一渠道。享受联邦医保但无力负担自负费用的老年人和残疾人，可以同时申请这项保障。私营医疗保险是针对就业人员建立的，就业人员参加医疗保险，家庭成员可以随之同时参保，保费由雇主与雇员分担。总体上雇主和雇员承担的保费大约分别占75%和25%。在美国，病人看病时只要支付自己应付的那部分，其余则由医院、医生向医保部门索付。联邦医保每个季度给病人寄出付费明细表，由病人核对。这种付费方式，很容易产生过度医疗，导致医疗费用高居不下，通过医保对医疗费用控制的难度较大。

2. 私立医院的非营利性。美国有5000多家医院，公立医院1324家，私立医院3786家，私立医院占主体地位。美国私立医院分为营利性和非营利性，营利性医院的董事由股东组成，参与分红。非营利性医院董事由社区知名人士及所在社区的一些大企业管理人员组成，既不分红，也不领取薪酬，纯粹为社区服务。这种不以营利为目的的医院占大多数，为85%左右。许多私立医院虽然是由个人投资兴建，但建成后就交给所在社区管理，产权归属社区，医院服务社区，医院不能进行营利，投资者基本不参与经营管理，也不从医院获得任何好处，纯粹为了回馈社会。美国医院联合会的一个华人理事告诉我们，美国大部分私立医院实质上是民办公有，具有公益性质。

美国医院是完全自主经营管理，不隶属于任何部门管理，只需按照政府制定的规则办事。芝加哥西北大学附属医院原先是教会医院，由私人捐赠建立，是非营利医院，规模排名为全美第20位。医院设有董事会，成员主要来自社区知名人士以及当地波音公司和摩托罗拉公司的负责人。医院院长由董事会任命，其管理团队中只有首席医务官是外科医生出身，其他人则是来自各种管理专业。在谈到医院经营状况时，院长介绍说医院基本维持运行，管理好了也有营利，一般不超过3%，获取利润不能给大家发奖金，只能用于医院发展和服务社区居民。

美国医生收入较高，是大学教师的5-8倍，公立医院医生年薪一般为20-40万美元，私立医院医生收入过去高于公立医院，现在政府进行严格监管，并让其购买高额医疗保险，二者差距已经缩小，基本持平。医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费，绝不允许靠卖药获得。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。

3. 医疗服务质量监管。美国对医疗服务监管非常严格，主要体现在五个方面：一是控制医院的规模。在美国一般医院的床位数都在200张左右，最大的综合性医院也不超过1000张。他们认为一个医院太大，很难管理。如芝加哥西北大学附属医院的床位只有980张。美国对公立医院床位和仪器设备添置管理非常严格，增加一张床位，或购买仪器设备超过420万美元，都必须经过州政府审批。美国对医院评估主要看质量、管理水平，不是看床位数、大型仪器设备多少，也不分等级。二是政府严格监管。美国原医学会会长安德森博士告诉我们，美国对医院和医生的监管是非常严厉的，对收取好处费、药品回扣或收红包，都属于受贿行为，一旦被举报查实，轻则吊销行医执照，终生不能行医，重则送进监狱。他的一个邻居是一个非常知名的外科医生，因骗取政府的医保资金，就被判刑入狱。三是依靠行业自律。美国医院行业自律性比较强，都设有专门的质量监管和控制部门。西北大学附属医院的质量总监告诉我们，医院的使命是看好病，必须把质量放在第一位，不能为了控制费用而放弃质量。1999—2000年，美国医学会发布了一个报告，认为所有死亡病例中，有90%是可以通过提高医疗服务质量来避免的。这个报告引起了全美国的震惊。为了提高医疗服务质量，西北大学附属医院主动提出了医保“三不支付”原则：有医疗过错不支付，病人不满意不支付，质量指标不合格不支付。这些原则的实行，大大提高了医疗服务质量。后来，联邦医保把这个办法推广到了全国，并改进付费方式，由过去仅仅依靠按服务次数计算，逐步转变为按服务质量。通过行业自律和严格监管，报告中的大部分错误得到了改进。四是严格质量考核评估。针对加强医疗质量管理，我们还专门考察了美国医院认证联合会。这是一家成立于1917年的非营利组织，主要制定医院管理、服务流程及质量标准，开展考核评估，合格后给予颁发证书。在美国，州政府卫生行政部门一般不对医院进行评估，多数依靠美国医院认证联合会等非政府组织，拿到他们的证书，州政府就给执业执照，各家医疗保险公司包括联邦医保也会将其纳入定点医院。在谈到按病种付费与医疗服务质量问题时，美国医院认证联合会负责人车森说，任何措施都有利有弊，按病种付费可以降低费用，但同时也会对服务质量产生负面影响，这已在多个国家得到验证。实施按病种付费，首先要把它可能导致服务质量下降的一系列问题研究透，并采取措施将其带来的负面影响降到最低。美国医院认证联合会亚太区理事房志武教授说：如果按病种付费不采取措施保证服务质量，医生就可能由“谋财”转变为“害命”。五是大力推进信息化建设。普遍使用电子病例，增强医疗服务透明度，让全社会监督。

4. 药品供应保障体系。美国药品供应链条是大部分生产企业把药品销售给批发商，由批发商销售给药店或医院，患者通过医生开的处方到药店购药。这种供应方式占的比例较大，如默克公司在美国87%的药品是通过批发商销售的。也有的生产企业直接销售到医院或药店，比例相对较小。政府对出厂药品不进行直接定价，他们认为，如果政府强制定价，就会鼓励仿制药，而抑制企业创新药的发展。但这并不意味着政府对药价没有调控手段，政府主要通过两种方式影响药品价格，一是鼓励企业自主创新，通过互相竞争形成市场价，二是通过联邦医保与制药企业谈判。联邦医保是最大的买家，在决定全美药品价格方面发挥着重要作用，其他大部分保险公司采购药品价格都是参照联邦医保的价格。

美国药品流通环节很少，通过多年的优化重组，药品流通主要集中在三个最大的批发商手中，占全美药品批发销售的90%左右。据了解，现在三个批发商还在继续兼并小区域的批发商。美国批发商获得的利润很小，折扣只有2-3%，这就促使批发商必须进行整合，减少环节，薄利多销。默克公司药品销售商在美国只有一个，在中国有67个。在药品质量方面，默克公司总裁说，保证药品质量是生产企业自己的事情，不是通过采购或政府监管出来的。

（三）墨西哥医药卫生体制。墨西哥宪法规定公民就医是基本权利。2000年墨西哥实施了医药卫生体制改革，基本实现了全民医保，世界卫生组织给予较高的评价。目前，墨西哥医疗费用总支出占GDP 6.3%，其中政府的财政支出占到了医疗总费用的45%。

1. 医疗保障制度。墨西哥也是实行全民医疗保险制度的国家，特别2000年推行的大众医疗保险计划改革后，基本上实现了全覆盖。墨西哥主要医疗保险有四类，第一类是1943年建立的IMSS保险计划。保障对象主要是城市私营企业职工及其家属，覆盖了超过50%的人口，资金来源主要是雇主、雇员及政府的出资，各占1/3。第二类是ISSSTE保险计划。保障对象主要是政府雇员及国有企业职工，覆盖人群1000多万，资金主要来源于政府财政补贴，占2/3。第三类是2000年推出的大众医疗保险计划。保障对象主要是广大农村和无固定工作的人口，这部分群体主要是低收入群体，有5000多万，政府对这部分群体补助力度很大，保障资金来源主要是联邦和州政府，平均为每个家庭每年补助230美元，约占筹集资金的95%，家庭只需缴费5%。第四类就是为军人建立的医疗保障制度，由联邦政府出资建立。

在墨西哥，把疾病分为三类，一、二类主要是常见病、多发病，总共有254种，治疗按照国家制定的方案，费用基本全报。第三类主要是由卫生部筛选出的部分大病，对这些大病建立了专项基金，主要从政府为大众医疗保险计划提供补助的资金中支出，每年拿出的比例为8%，实行全国统筹，由联邦卫生部统一管理使用，每年现收现支。大病病种经过精心选择，定期进行调整，主要是一些高成本、低频率、需要到三级专科医院治疗的疾病。目前选定的病种有18种，包括癌症和艾滋病，所发生的医疗费用也基本全报。

2. 医疗服务体系。墨西哥医疗机构以公立为主，占90%，分为三级，属于不同医疗保险公司所有，也主要服务于所属的参保人群。如ISSSTE拥有医疗机构1820家，其中一级1516家，二级266家，三级38家。墨西哥医生收入水平非常高，最低约8000美元/月，最高在15000美元/月以上，教师收入是800美元/月左右，而工薪阶层仅为500美元/月左右。

3. 药品供应保障。墨西哥药品供应主要包括三大部分：计划、采购、分销。ISSSTE保险公司在全国设有35个办公室，收集约12,000家医院和诊所的药品使用信息，制定采购计划。药品采购目录由卫生部制定，有931种。采购由医保部门实施。采购办法是，生产企业到政府药品招标网上填写申报材料及药品报价，ISSSTE保险公司首先要对生产企业的技术、药品质量以及是否符合有关法律规定等进行考核，如果都符合了，就选择报价最低的中标。如果有多家企业报价相同，就采取抽签的办法。对一些专利药价格，则由墨西哥三大保险公司组成的委员会，共同与生产企业谈判确定。

墨西哥药品配送企业是由医保公司招标决定，每隔三年签订一次合同。ISSSTE保险公司招标的药品都由国家分销中心配送。配送中心必须在48小时内把药品及时送到医院，如不能按时限要求完成任务，ISSSTE可另行采购配送，但发生的一切费用由配送中心支付。ISSSTE建立了专门的药品配送监控信息系统，对运输车辆进行动态跟踪。信息系统对提高药品供应率作用很大，由配送初期的65%提高到现在的97.8%。墨西哥招标药品配送费用既不是由生产企业支付，也不进行加价，而是由财政买单，每配送一箱药，政府支付给配送企业4.4比索，医院把药卖给患者也不加价，所以墨西哥医院药品销售价格就是采购价。

二、国际社会对中国医改的评价和建议

三国政府部门、研究机构及专家学者高度关注中国医改，对中国三年医改取得的成就给予了积极评价。加拿大联邦卫生部副部长叶芝说，中国从保障基本入手，从基层改起，着力强化基层医疗卫生服务的提供，推进基层信息化建设等方面的做法值得加拿大学习和借鉴。美国卫生与公众服务部的负责人说，全世界都在关注中美两国的医改，中国医改在广度和深度上都取得了很大的成就。墨西哥ISSSTE保险公司负责人说，我们很关注中国的医改，对中国在短时间内取得了很大成就表示祝贺，在药品招标采购方面与墨西哥有许多相似做法，希望以后多加强交流合作。

美国哈佛大学拥有一大批杰出的医药卫生改革领域专家教授，对许多国家医改政策进行了深入研究，也参与多个国家医改方案的设计和实践。他们对中国医改的做法和成效由衷地称赞，并提出了许多有价值的意见和建议。

哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾担任三任美国总统和国会的卫生顾问，是美国医疗支付体系的奠基人。他对中美两国医改进行了比较，认为美国医改只是改医疗保障制度，没有改医疗服务体制。在推进改革中有很多利益团体，阻力很大，很难进行系统性改革；而中国医改发挥自身的政治优势和制度优势，对整个医疗卫生体制进行全面、系统的变革。他建议：一是要界定好公立医院的职责和公益性。中国现在还没把这些确定下来，大家争论还很多，有的甚至抵制。公立医院也不希望把这个说清楚，它可以浑水摸鱼。二是不能把公立医院医务人员按公务员管理。公务员很难考核也不能开除，除非他犯了大错。所以世界上许多国家把公立医院的医生尽量排除在公务员以外。三是要提升医生的职业道德。医务人员做事的积极性并不是单纯靠钱。中国怎样把医生的道德观念恢复是一个很大的问题。中国医患矛盾这么严重，是因为病人对医生的信心失去了，要重建信任就要恢复医德。四是要平衡好公立医院、营利医院和非营利医院的比例，并加强管理。这是一个关键的问题。像新加坡、南非把营利医院放开而又不管理它，结果营利医院用高薪把公立医院的好医生挖空了。所以在开放市场的同时，必须管理好营利性医院。

美国中华医学基金会主席陈治和教授曾任哈佛大学人口与发展研究中心主任、洛克菲勒基金会执行副总裁。他认为“中国进行的医疗改革是非常令人激动的，因为它确实改变了世界对中国的看法，能够在短短几年内把医保的覆盖面扩展到几乎100%，所以世界上都意识到中国可以做到一些别的国家做不到的事情”。他建议中国要把医务人员的教育问题纳入到改革中，否则医改不可能成功，即使成功也不可持续。一是做好医务人员培养是一项长期工作，短时间内无法解决，必须制定规划。中国的护士和医生数量一样多，而在世界大多数国家的护士人数是医生的2-5倍。他说，中国的“5+3”全科医生培养计划固然很好，但很难下沉到基层尤其是贫困地区，这个问题在美国，澳大利亚都很难解决，中国需要制定一个切合实际的培养计划培养适应于基层的人员。二是要加强统筹协调。部门多了就会出现多种利益交织盘结，部委之间有不同意见，在改革中就很难同向而行，出现问题就会相互推诿，很难进行问责。所以需要一个强有力的统筹协调机制，且这种统筹必须要以病人的需求为出发点，而不是部委的需求。三是医务人员是医疗服务的核心，必须把他们团结起来、积极性调动起来，否则改革是无法成功的，美国已经证明了这一点，其他国家也如此。

哈佛大学公共卫生学院约翰·迈克当诺教授曾担任美国参议院卫生改革的高级顾问。他说“医改非常困难，非常有挑战性。我欣赏中国医改实现了医保基本全覆盖并且推动综合改革。我感谢并钦佩中国在这方面建立的范例”。在美国50个州中，只有麻省医保覆盖所有居民。“奥巴马法案”在全国范围内反应大相径庭，再次证明在美国如果一个州可以做成的事，并不代表整个国家能完成相似的事。这也说明在一个权利被不平等分配的民主社会，中间掺杂了很多强有力的利益团体，他们对破坏改革有着巨大的影响力。

哈佛大学政治经济学系马克·罗伯茨教授研究了30多个国家的医改。他认为中国医改相对于中国的经济发展情况来说表现良好，这是因为中国在为穷人特别是农村地区的穷人，提供基础卫生服务方面比其他国家做得好。同时，他也指出，扩大医保覆盖至全民仅仅是问题的开始，不是终结。因为一旦建成全民医保，你仍然要进行控费、提高质量等，所以这仅仅是征程的开始。他建议：一是要加强医院管理层的能力建设。如果医院没有高效的、受过良好训练的、专业的领导，就无法提供高质量的医疗服务并能控制好费用。二是要特别重视支付系统建设。支付系统如果出现问题将产生相反的刺激作用，从而导致许多错误的医疗服务，最终削弱总体医疗服务质量。越南把所有的医院都独立了，并允许私人投资医院造影设备，然后保险为造影服务买单，结果导致造影检查的井喷。三是需要外部力量来监督医院。要建设电子医疗信息系统和标准化支出结算系统，对病历进行监管。四是提高医院院长和医生的职业道德。如果整个医疗系统是趋利的，破坏了职业道德，就会产生巨大的社会问题。他说：“一旦医院和医生可以利用检查或者药品的不恰当使用来赚钱，您就制造出了一个妖怪。”

哈佛大学全球健康与人口系彼得·伯曼教授从事了30多年的政策研究工作，曾去过安徽省芜湖市进行实地考察，对基层医疗机构把基本药物价格下降情况用公告牌挂在墙上的做法，印象十分深刻。他认为中国医改是人类历史上规模最大的社会工程，中国已经建立了覆盖全国的信息化疾病数据报告系统，是世界上唯一真正开始实行的国家。但是他也指出，有关部门没有充分利用好这些资源，部门间也不能互通分享。

哈佛大学卫生政策与管理学教授阿什·贾博士曾担任美国公立医院（退伍军人医院）改革的特别顾问。他说：退伍军人医疗系统（VA）是美国最大的公立卫生系统，克林顿政府对VA推行了一项影响深远的改革，一是改革整个医疗系统的绩效，由第三方机构进行评估，对干得好的院长给更多的薪水，干得差的少给，甚至开除。二是把重要决策权下放给医疗机构，国家只制定目标。三是推进信息化。VA推行了一整套适用于所有医院、诊所电子医疗信息系统，这些电子病历可以被共享。四是要提高医院的领导力和执行力，这也是最重要的。VA经历最艰难的改革就是开除了很多在这个系统中工作了很多年的员工，而引进了一批可以在新的体系下专注于服务的新生力量。所以强调管理和领导力是改革成功的核心。

三、几点启示

通过对加拿大、美国和墨西哥三国医改情况的考察，我们感受到，虽然各国制度不同、国情不同、经济发展水平不同，但三国在医改中的一些基本理念和实践经验，可以为我们提供一些有益的启示和借鉴。

第一，要不断加大财政的投入力度。三个国家都把保障国民健康摆在突出的位置，政府投入力度大，财政支出比重高。加拿大省区政府用于医疗卫生财政支出比重超过了40%，美国联邦政府用于医疗卫生的支出占整个财政预算的25%以上，墨西哥政府用于医疗卫生的财政支出占到医疗总费用的45%。我们要持续深化医改，确保实现人人享有基本医疗卫生服务目标，各级政府必须进一步调整财政支出结构，加大投入力度，逐步提高医疗卫生支出占财政支出的比例，拿出更多的财力来保障国民的健康，这也是人民政府应尽的基本职责。

第二，要探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。这三个国家医生整体收入水平普遍高于一般的行业，也远高于教师的收入，吸引了一大批优秀人才从医，医生队伍整体素质都比较高。这也说明医疗卫生是一个特殊行业，需要给予特殊的政策和待遇。调动医务人员积极性对深化医改和保障医疗卫生事业持续发展至关重要，我们要突破传统的思维方式，积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，逐步提高广大医务人员的合法收入，让更多的优秀人才愿意从医，形成尊医重卫的社会氛围。

第三，要强化对医疗卫生行业的严格监管。这三个国家医生收入都很高，但政府和社会对其监管也很严格，国家对医疗机构、医务人员的医疗行为、药品生产流通、医保支付等各个环节建立了严格监管制度，特别注重加强对质量的监管，对一些不良医疗行为的处罚力度很严厉，轻则吊销行医执照，终身不得行医，重则判刑坐牢。所以，医生都很珍惜自己的职业。我们在推进医改中，必须强化对医疗卫生行业的监管，既要控制费用过快增长，又要加强质量管理，把保障服务质量放在首位。对医疗领域的不正之风要坚决纠正，对各种腐败现象要严厉打击。要进一步加强医德医风建设和行业自律，树立良好的行业风气。

第四，要积极鼓励社会资本举办非营利性医院。加拿大基本没有私立医院，医疗卫生服务机构全都是政府举办。墨西哥公立医院占90%，私立医院只占10%。美国公立医院占26%，私立医院占74%，应该说是私立医院占主体，但私立医院中有85%是非营利性质的。这些私立医院虽然是私人投资，但不是以赚钱为目的，已经转变为社区所有，具有很强的公益性。美国私立医院的特征也从另一侧面验证了医疗行业的公益性。因此，在深化医改中，我们必须坚定不移地推进公立医院回归到公益性。同时，对社会资本举办医疗机构要给予积极引导，在政策上优先支持鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量投资兴建非营利性医院，倡导回馈社会、服务社会，这也是现代社会文明、成熟的标志，有利于促进社会和谐。

第五，要加快推进药品生产流通领域改革。药品是特殊商品，这次考察，再次印证了对其价格进行干预是国际通行做法。主要是三个方面：一是政府直接定价；二是通过招标采购定价或者谈判议价；三是控制流通环节，压缩流通费用。这些是各国降低药品价格的重要举措，也是值得借鉴的成功经验。目前，我们推进的基本药物招标采购办法，在制度设计上与国际通行的做法基本相同，应当坚定不移地推行下去。同时，要加快推进流通领域改革，规范生产流通秩序，促使流通企业优化整合，压缩环节，降低费用，提高效率。

《中国改革报》