[转] 执医每年必考的13个操作...

1号题：患者男性，21岁，突发气急一天， X线检查，确诊为左侧气胸，左肺压缩50％以上。急需实施胸膜腔穿刺 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)
(1)患者体位正确(1分)
模拟患者取半卧位。
(2)穿刺点选择正确(3分)
先做扣诊动作，确定穿刺点。(1分)
穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间。(2分)
(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确(6分)
常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直经约15cm。(2分)
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）
铺消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升，在第二肋间穿刺点的下—肋骨上缘，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
(4)穿刺操作正确(6分)
（穿刺前先测量血压。(1分)）
施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处．在麻醉处刺入胸膜腔（2分），打开三通活栓缓慢抽气．也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽气。注射器抽满后，夹闭橡皮管，排出气体，如此反复进行。每次抽气800ml—1000ml。（2分）
抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、固定。(3分）。
（5)术后处理正确(1分)
术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治
提问：（4分）
A、术后注意事项？（2分）
答：严密观察，当可能发生胸部压迫，气胸症状未减轻或昏厥等症状需立即救治。
B、当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理?(2分)
答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

2号题：患者男性，31岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(取腹穿包，在医学模拟人上操作)(20分)
(1)术前告知排尿、模拟人体位正确（2分）
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
(2)穿刺点选择正确（2分）
选择适宜的穿刺点： ①脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；②左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；③（侧卧位）在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。
(3)消毒、局麻操作正确（6分）
消毒方法正确。（2分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（8分）。
（穿刺前先测量血压。）（1分）
施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20ml或50ml注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（5分）。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔（3分钟），防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。（大量放液者需用腹带加压包扎）（2分）。
(5)提问：诊断性穿刺，抽出的腹水应进一步作哪些检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞。

3号题：患者男性，40岁，肝硬化并大量腹水，拟放腹水以缓解腹胀症状，行腹腔穿刺、放腹水术(取腹穿包，在医学模拟人上操作)(20分)
(1)穿刺前告知患者排尿、模拟人体位正确（3分）
告知病人排尿(1分)；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）
(2)穿刺点选择正确（2分）
选择适宜的穿刺点： ①脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；②左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；③（侧卧位）在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。
(3)消毒、局麻操作正确（6分）
消毒方法正确。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（4分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
（穿刺前先测量血压。）（1分）
施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有乳胶管的8号或9号穿刺针，助手用血管钳夹闭乳胶管，经麻醉处刺入皮肤后，以45度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔（2分）
助手用消毒血管钳固定针头，开放乳胶管，见腹水流出后，以输液夹调整速度，将腹水引入容器中记量并送检验（2分）
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔（3分钟），防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。并用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?放腹水过程中病人可能发生哪些变化？ (2分)
答：一般情况下不超过300O毫升。在放腹水过程中，可能出现头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白等变化。

4号题：患者女性，21岁，因车祸导致左小腿胫骨、腓骨开放性骨折，患肢有活动性出血，请你随救护车出诊，并在现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(20分)
(1)急救物品的准备（3分）
考官问：根据患者应准备哪些必需急救物品？
考生答：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线、）剪刀、外用生理盐水、75%酒精或0.5％碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾、担架等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
（2）考生做病人全身情况的判断和处理（3分）
首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应立即进行抗休克治疗；如病人处于昏迷状态，应注意保持呼吸道畅通。
（3）考官指定考生做伤口包扎、止血（6分）
创面用无菌敷料予以包扎，以减少再污染（1分）
用橡皮管、止血带止血：在左大腿中、下1/3交界处绕扎。（1分）
在止血带绕扎处有衬垫（1分）
止血带绕扎松紧适度，以伤口停止出血、左足背动脉无搏动为止。（1分）
做一明显标记：记录开始上止血带的时间。（1分）
(4)考生做伤肢固定术（5分）
夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿（1分），下端固定至踝关节及足底（1分）。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法，也可得分)，但必需在大腿、小腿踝关节处多道捆扎以固定（3分）。
(5)提问：止血带一般应多长时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)
答：一般应每小时放松一次（1分），每次放松1至2分钟，再次上止血带（1分）。止血带结扎时间最长不超过4小时（1分）。

5号题：患者男性，20岁，右前臂被利器刺伤后2小时来诊，现请你实施清创术（在医学模拟人上操作） (20分)
(1)准备工作（2分）
清创术物品常规准备：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
(2)考官指定考生戴无菌手套（4分）。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）
如在戴手套过程中，手套被污染，扣2分。
(3)考生做清创术（12分）
用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒周围皮肤。（1分）
用生理盐水纱布球清洗创口，再消毒皮肤一遍。（1分）
在伤口外周，距边缘的1-2cm做局部浸润麻醉。（2分）
仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎的组织，缝扎活动的出血点，清除失活组织。（2分）
逐层缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）（至少缝4针，出现假结或滑结每一项扣1分）。
消毒皮肤，外加包扎。（2分）
(4)提问： 清创术的目的？ (2分)
答：清创术的目的在于使污染的伤口转变成或接近于清洁的伤口。从而能够当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

山东陈军

6号题：患者男性，45岁，从15米高处跌下，疑脊柱损伤，请你实施脊柱损伤的现场搬运（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)快速检测生命体征（2分）。
答：血压、P、R、意识。
(2)搬运操作方法（考生可边解释边示范操作）（14分）
用硬质担架或木板搬运。（2分）
搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4分），三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（4分）；
（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）
在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动(4分)；(一般用4条带子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1条带子将伤员绑在硬质担架上)
(3)提问：（4分）
叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。
如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?(2分)
答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

7号题：患者男性，25岁，玻璃碎片伤及下颌区，流血不止。请做现场紧急救护，做开放性伤口的止血包扎，在人体上操作。（提示：用三角巾或绷带十字形包扎）（20分）
⑴急救箱的准备（3分）
考官问：根据题意应准备哪些物品？
考生答：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
⑵考生做伤口处理――止血（5分）
检查伤口出血情况（1.5分）
清洁伤口和消毒（1.5分）
用敷料加压包扎止血（2分）
⑶考生做伤口处理――三角巾包扎（9分）
将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分）
两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分）
然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。（3分）
(4)提问：改用绷带包扎应如何进行？（3分）
答：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。


8号题：患者男性，70岁，患慢性支气管炎30年，现已呼吸衰竭。在抢救中已施行气管插管，请你使用简易呼吸器（呼吸囊－活瓣－面罩装置）辅助呼吸 (20分)
(1)准备工作正确(4分)
检查呼吸囊的弹性及有无漏气（1分）
检查呼吸囊及气管导管各接口是否紧密完好，有无漏气（1分）
检查病人呼气道是否通畅（1分）
检查气管插管固定是否牢靠（1分）。
(2)考生操作正确（12分）
将输氧管与呼吸囊供氧侧管连接(2分)
将呼吸囊另一侧管与气管导管连接（3分）
均匀捏压呼吸囊，12-20次/分钟（3分）
观察胸廓是否随捏、松呼吸囊的操作相应起伏（2分）
听诊两肺，了解两肺呼吸音情况（2分）
(3)提问：在使用呼吸器过程中，出现捏压呼吸囊时感觉阻力很大，除外呼吸器故障，最常见的可能原因是什么? 应如何处理(4分)
答：可能原因是分泌物阻塞呼吸道（2分），应立即吸痰，保持呼吸道畅通（2分）。

9号题：患者女性，50岁，因晚期肿瘤导致左侧胸腔大量积液，现需做胸膜腔穿刺术。 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20分)
(1)术前需测量血压（1分）
(2) 患者体位正确（2分）
模拟病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患者前臂上举双手抱于枕部。
(3) 穿刺点选择正确（2分）
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位(应当先叩诊，若未做叩诊应扣分)，一般常取肩胛下角线或腋后线第7~8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间，或由超声波定位确定。
(4) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（6分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(2分)
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上（2分）。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）
(5)模拟穿刺操作正确(6分)
施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入适当深度，转动三通活拴进行抽液。（2分）
抽液时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深，损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽液。注射器抽满后，夹闭胶皮管，排出液体，如此反复进行。(3分)
抽液结束时，按压、消毒穿刺点，局部用消毒纱布覆盖后固定（1分）。
提问：（3分）
术后注意事项？（2分）
答：术后再次测血压。严密观察，当可能发生气胸或昏厥等症状时须立即诊治。
穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？ (1分)
答：因为肋骨下缘有神经、血管，肋骨上缘进针可以避免损失神经、血管。

10号题：患者男性，45岁，因术后排尿困难，由你作留置导尿术(取导尿包，在导尿模具或医学模拟人体上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗外阴部操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）
翻开包皮清洗，并用干棉球拭干。（1分）
(2)戴无菌手套（1分）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（1分）
(3)消毒、铺巾正确（4分）
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎根部进行消毒。（2分）
用消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。（1分）
（4)插入导尿管操作正确（5分）
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（2分）
导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，男性约插入15至20厘米，见到尿液流出后再插入1-2cm即可。松开止血钳，尿液即可流出。(3分)
（5)留置导尿操作正确（3分）；
用两条蝶形胶布固定在阴茎背侧，再用细长胶布环形固定在阴茎上，切不可使胶布两端重叠，开口处应在阴茎背侧，以免阴茎水肿。
也可采用Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，插入后按导尿管标明的气囊容量经侧管注气或注入生理盐水使气囊膨胀，以固定导尿管。
在整个操作过程中，凡违反无菌操作者，扣5分，固定导尿管时，将环形胶布重叠粘帖者扣3分。，
（6)提问： 当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。

11号题：患者女性，40岁，背部被利器划伤后5小时来诊，现请你实施清创术（在医学模拟人上操作） (20分)
(1)准备工作（2分）
考官问：根据题意做清创术时应准备哪些物品？
考生答：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。
（遗漏一项必需品扣0.2分）
(2)考生戴无菌手套（4分）。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）
如在戴手套过程中，手套被污染，扣2分。
(3)考生做清创术（12分）
用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒周围皮肤。（1分）
用生理盐水纱布球蘸洗创口，再消毒皮肤一遍。（1分）
在伤口外周，距边缘约1-2cm做局部浸润麻醉。（2分）
仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎的组织，结扎活动的出血点，清除失活组织。（2分）
逐层缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）（至少缝4针，有假结或滑结每一项扣1分）。
消毒皮肤，外加包扎。（2分）
(4)提问： 清创术的最佳时间？ (2分)
答：清创术的最佳时间一般在8小时之内。

12号题：患者男性，50岁，乙型肝炎活动期，进出该患者病房前，如何穿、脱隔离衣（20分）
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；
手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖筒。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，露出手腕。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣，扎住袖口；解开腰带活结，双手分别在两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子上拉，尽量暴露双手前臂（2分）。
双手消毒：在消毒液中浸泡清洗，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手，双手退出。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
手持衣领，将清洁面反折向外 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，整理后，挂放在规定地方。
在整个操作过程中，注意重要步骤的顺序是否正确，重要步骤（会造成污染）每颠倒一处叩一分。

13号题：患者男性，60岁，因肠梗阻需行胃肠减压，现请你施行插胃管术（在医学模拟人上操作）(20分)
（1）准备工作正确（3分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），外用生理盐水（1分），负压引流瓶一副（1分），过程中注意无菌操作。
(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）
模拟人半卧位或平卧位（有活动假牙应取下）。
(3)放置胃管时操作正确、流畅（11分）
测量鼻尖至耳垂的距离，加上耳垂至剑突的距离，此即为胃管到达胃内应有的长度（3分）
清理鼻腔（1分），石蜡油润滑导管（1分），由一侧鼻孔缓缓插入（1分），胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作以利插入（1分）。缓慢插入胃管直至预先测量的长度或45～55cm（1分）。确定胃管位置后妥善固定（1分）。
在确定胃管巳插入胃内后．接入负压引流瓶。(2分)
（4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
答：为排除胃管误插入可将胃管末端置于盛水碗内观察有无气泡逸出（1分）；检查胃管是否插入胃内，可采用如下办法：试抽胃液（1分）；向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊（1分）。